神經監測技術在甲狀腺手術中的應用與護理配合

孫曉錚

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神經監測技術在甲狀腺手術中的應用與護理配合

孫曉錚

喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一，給患者生活造成極大的影響。文獻報道[1]，甲狀腺手術喉返神經損傷率為1.5%～14%,因此正確識別喉返神經并保護其完整性及功能性完好是減少術后并發癥的重要步驟。2014年1月，我院應用術中神經監測技術進行甲狀腺手術，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年1月～2015年6月需行甲狀腺手術患者150例，男46例，女104例。年齡36～78歲。單側甲狀腺腺瘤41例，雙側結節性甲狀腺腫62例，甲狀腺功能亢進及甲狀腺癌47例。全部實行氣管插管全身麻醉。以往1次手術史31例，2次手術史17例。128例有臨床癥狀，22例無臨床癥狀，由健康查體發現。150例患者均在神經監測技術下成功完成手術，無1例發生術中喉返神經損傷。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前體位訓練 術前訪視患者時，為患者做體位訓練并給予適當的心理疏導。由巡回護士給予專業指導、耐心解釋，說明訓練目的及注意事項等，并為患者做體位訓練。一般于肩背部、頸部置海綿墊，頭上墊頭圈，使頭自然下垂后仰30°～45°，擺成甲狀腺體位，按照循序漸進的方法，直至手術所需時間。術前向患者做好解釋工作，以消除患者的顧慮，緩解緊張情緒，并向患者解釋手術的目的、麻醉方式、手術體位及圍手術期可能出現的不良反應，針對患者存在的疑慮進行解答，取得其配合與理解。

2.1.2 物品準備 需準備的物品包括甲狀腺器械包、電刀、吸引器、超聲刀、各種縫線、縫針、止血海綿、美敦力神經監測儀、電極線，等等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合 巡回護士推患者入手術間，與患者有效溝通，并進行心理疏導，緩解其緊張情緒；幫助患者移至手術床，加蓋棉被，注意保暖；與手術醫師、麻醉醫師共同核查患者信息后，建立靜脈通道。在準備麻醉誘導前，患者神志清醒時，由巡回護士將一啫喱斜肩墊放入患者肩背部墊高，根據患者頸部不同的長短放置大小不同的啫喱頭圈，若患者頸部懸空于頸下方墊一長方形中間有頸窩的啫喱墊，在不影響手術術野的前提下適當調整有關體位墊直到患者處于最舒適的狀態；隨后再進行麻醉誘導、氣管插管，并用敷貼保護好眼部。用中單將兩上肢固定在身體兩側，使皮膚與金屬隔離，保證電刀的安全使用；安放好電刀、吸引器，并按需要調整燈光、手術床高度。切皮前，巡回護士實施“time out”,嚴格執行安全核查制度，防止實施患者和手術部位錯誤。連接好神經監測系統，備好肌電圖監測儀、界面盒、電極線，插上電源線，接地電極常規放置在雙肩或劍突處，將監測設備放置在遠離電外科設備的地方，并連接抗干擾靜音探測器，連接好無菌電極線，術中拍照記錄暴露的喉返神經。術畢，妥善安置好各個線路，檢查針頭的完整性。監測過程中嚴格無菌操作，防止切口感染。

2.2.2 器械護士的配合 器械護士提前15 min上臺，清點手術所用物品，并用雙層無菌巾做2個松軟成型的甲狀腺球，便于擠在頸部兩旁，起到固定作用。手術中保護好切口，用電刀、超聲刀分離暴露甲狀腺各個部位，當接近喉返神經解剖分離組織時，用神經刺激針刺激該組織，如監測儀屏幕未顯示波形或未聽到提示音，就可以安全地進行必要的手術操作；如見到波形或聽到放大的肌電活動聲音，就表示該組織中有神經經過。手術完成后用溫鹽水沖洗切口，放置止血海綿、引流管，撤下肩墊時動作要輕柔，再次清點器械、紗布、縫針等，逐層縫合，酒精消毒，敷貼覆蓋。

3 討 論

神經監測技術特制的氣管插管上與喉返神經連接的刺激接觸面積有兩個對應的4 cm的接觸點，所以對患者術中的體位要求非常嚴格，如果氣管插管稍有移位，就能造成監測儀的波形及聲音的變化，影響監測效果。Ezri等[2]研究發現，手術中頭頸輕度移位可使導管向內或向外移1.5 cm，過度后仰或前屈移位甚至可達5 cm。因此，氣管插管后再擺放甲狀腺手術體位，人為的使氣管插管在氣管內移位，會引起氣管插管深度的改變[3]，造成監測的不準確，直接導致喉返神經可能的損傷。

術中神經監測系統在使用過程中應嚴格執行操作規程，防止神經損傷，并注意保護各種頭盒，避免強行拉托各種電極線，保持電極針的完好，在處理使用、刷洗、滅菌的每個環節均應注意保護，妥善放置，輕拿輕放，避免損傷[4]。

總之，術中神經監測技術的應用降低了喉返神經的損傷率，可以較容易的區別神經與血管，在較短的時間內查找喉返神經行走區域，減少損傷，更大程度地保護喉返神經。術中神經監測技術的應用，為甲狀腺手術領域開辟了新的天地，[5]術中神經監測技術因其準確定位喉返神經并且可縮短手術時間，應用于高風險、復雜甲狀腺手術中，是喉返神經保護的有效輔助手段[6]。

[1] Zakaria HM,AL Awad NA,AL Kreedes AS,et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].Oman Med J,2011,26(1):34-38.

[2] Ezri T,Hazin V,Warters D,et al.The endotracheal tube moves more often in obese patients undergoing laparoscopy compared with open abdominal surgery[J].Anesth Analg,2003,96(1):278-282.

[3] 呂科瓊.麻醉前后不同時機擺放體位對甲狀腺手術患者術后的影響[J].護士進修雜志，2013,28(14):1327-1328.

[4] 程洪霞，劉靖榮，張新芝，等.神經監測儀在甲狀腺手術中的應用[J].海軍醫學雜志，2012,33(2):94-96.

[5] 聶 鑫，姚壯凱.甲狀腺手術中喉返神經的臨床應用現狀與前景[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(3):180-182.

[6] 李海鵬，劉新洪，魏福國，等.術中喉返神經監測技術在完全腔鏡甲狀腺手術中的應用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2015,20(4):266-268.

(本文編輯 陳景景)

252000 聊城市 山東省聊城市人民醫院手術室

孫曉錚:女，本科，主管護師

※手術室護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.049

2015-11-21)