完全性肺靜脈異位引流術后患兒呼吸道的護理

閆 瑋 沈海濤 肖 夏 張玉萍

完全性肺靜脈異位引流術后患兒呼吸道的護理

閆 瑋 沈海濤 肖 夏 張玉萍

目的:總結完全性肺靜脈異位引流矯治術后患兒呼吸道的相關護理經驗。方法:對2014年1月～2015年12月我院小兒心臟中心76例完全性肺靜脈異位引流矯治術患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果:患兒中順利拔管70例，拔管后應用持續正壓通氣輔助呼吸20例，再次氣管插管4例，多次氣管插管脫機困難行氣管切開術2例，因膈肌麻痹行膈肌折疊術2例,延遲關胸4例，肺部感染4例,4例死亡患兒中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染。74例患兒痊愈出院。結論:加強呼吸道管理對提高完全肺性靜脈異位引流術的成功具有重要的作用。

嬰幼兒；完全性肺靜脈異位引流；呼吸道；護理

完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)是紫紺性先天性心臟病的一種，占先天性心臟病的2%左右，解剖改變為四支肺靜脈回流至右心系統，手術是目前唯一有效的治療手段。如不及時進行治療，3個月內 的 死 亡 率 為 50%，1 歲 以 內 的 死 亡 率 為80%，需要嬰兒期盡早手術[1-2]。完全性肺靜脈異位引流這類患兒畸形復雜，多數年齡小、體重低，術前左心系統發育差，肺靜脈淤血，常需要較長時間機械通氣支持心肺功能[3]。我科所有患兒術后平均呼吸機輔助通氣時間為20.17 h，ICU住院天數為2.97 d；而TAPVC術后呼吸機支持時間平均為74.33 h，住ICU天數平均為8.35 d，患兒機械通氣和住ICU天數大大超過平均時間。機械通氣時間長，肺部感染的風險高,呼吸機依賴，因此術后呼吸道護理意義重大。我院對行TAPVC矯治術患兒制定合理有效的呼吸道護理措施，達到順利撤機的目的，提高了撤機成功率和手術治療的效果,現報道如下。

1 臨床資料

回顧性總結我院小兒心臟中心2014年1月～2015年12月診斷為TAPVC行根治手術76例患兒的臨床資料。其中男52例，女24例。年齡11 d～8歲。其中年齡<3個月的患兒46例(58.97%)。體重2.8～20 kg。術前血氧飽和度62%～95%。所有患兒經心臟彩色多普勒超聲檢查明確診斷，根據TAPVC分型其中心上型38例(50%)，心內型 32例(42.3%)，心下型3 例(3.84%)，混合型3例(3.84%)。均合并房間隔缺損。肺動脈收縮壓30～40 mmHg 4例，41～70 mmHg 38例，>70 mmHg重度肺高壓34例。合并三尖瓣中至重度關閉不全16例，動脈導管未閉8例，室間隔缺損3例。患兒均在全麻體外循環下行TAPVC矯治術，體外循環時間47～254 min，平均(95.52±37.26)min，主動脈阻斷時間23～117min，平均(51.18±20.00)min。術畢入ICU監護，入住ICU時間2～56 d，平均(8.35±7.61)d，機械通氣時間21～252 h，平均(74.33±68.83)h。順利拔管的70例，拔管后應用持續正壓通氣輔助呼吸20例，再次氣管插管4例，多次氣管插管脫機困難行氣管切開2例，因膈肌麻痹行膈肌折疊術2例,延遲關胸4例，術后2～5 d關胸,肺部感染4例，4例死亡患兒中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染。72例經精心治療和護理，痊愈出院。

2 護 理

2.1 氣管插管期間的呼吸道管理

2.1.1 妥善固定氣管插管、預防移位和脫管 由于嬰兒氣管狹窄而短小，氣管插管在氣管內留置相對更短，躁動時易發生氣管插管脫落、移位或滑入一側支氣管，發生窒息或一側肺不張等意外[4]。因此在護理中應注意避免患兒的頭部過伸、過彎或過度扭轉，避免搖頭晃腦導致導管滑脫。患兒術后回ICU后，盡快攝床邊胸片，確定氣管插管的位置在T2下緣-T4上緣，必要時調整氣管插管深度并選用粘性較好的 3M 膠布妥善固定，在固定膠布遠端用記號筆標記時間和深度。每班接班時認真聽診雙肺呼吸音情況，檢查氣管插管的位置及膠布標記，將氣管插管位于門齒或鼻緣的刻度記錄在特護記錄單上。在患兒清醒至拔管前予鎮靜劑持續泵入，雙手揮動有非計劃拔管傾向的嬰兒帶嬰兒手套，防止自行拔管。

2.1.2 根據血氣分析結果調整呼吸機參數，預防肺動脈高壓危象 TAPVC術后肺血管應激性高，對缺氧、酸中毒、肺不張、煩躁等各種因素刺激的反應劇烈，可使肺動脈壓力驟然升高，誘發肺高壓危象[5-6]。本組患兒均選seiver-i/s型呼吸機，采用容量控制壓力調節模式下的同步間歇指令通氣+壓力支持輔助呼吸，輕微過度通氣，設置潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧濃度(FiO2) 40%～60%，呼吸頻率 30～40 次/min，保持PCO230～35 mmHg, PO280～100 mmHg，加用呼氣末正壓(PEEP)4～8 cm H2O， 靜脈泵入米力農0.2～0.6 μg/(kg·min)，30 min后復測動脈血氣，根據血氣指標，對呼吸機參數進行調整。對其中34例重度肺高壓患兒延長輔助通氣時間，給予靜脈泵入力咪達唑侖0.5～1 μg/(kg·min)，芬太尼 0.1 ～0.5 μg/(kg·min)充分鎮靜，延遲關胸患兒加用肌松劑哌庫溴銨5～10 μg/(kg·min)持續鎮靜，效果滿意。

2.1.3 預防呼吸機相關性肺炎(VAP)發生的細節管理 (1)常規術后抬高床頭30°。(2)常規使用呼吸機濕化裝置，及時傾倒冷凝水集水杯。 (3)每日口腔護理至少4次，常規口腔護理液使用生理鹽水，氣管插管固定膠布每日更換。(4)長期使用呼吸機的患兒的呼吸機管道7 d更換。(5)呼吸機輔助時間通氣超過72 h的患兒，留取痰培養標本，根據醫囑合理應用抗生素。

2.1.4 科學的吸痰、加強吸痰過程的無菌操作 除延遲關胸的患兒禁止翻身外，循環功能穩定后每2～3 h變換體位1次，吸痰前進行體療輕叩拍背，有肺部感染等并發癥的患兒使用振動排痰機加強叩背和體位引流。對于聽診無明顯呼吸道分泌物的患兒，氣道壓監測較前無明顯升高，可不將吸痰作為常規操作，有痰時再進行吸痰，盡可能做到吸痰次數少且有效。每次吸痰前后均使用簡易呼吸器充分給氧，吸痰管軟硬適中，操作輕柔，1次吸痰的時間控制在 10 s以內。吸痰過程中密切觀察患兒的生命體征及血氧飽和度的變化，當血壓出現明顯波動、血氧飽和度降至90%以下時，立即停止操作，充分給氧。

2.1.5 延遲關胸患兒呼吸道管理 本組5例患兒術后因心肌水腫、循環狀態不穩定、難止性出血、心肌收縮無力等,采用延遲關胸技術。患兒胸骨未閉合，延遲關胸期間禁止翻身及胸部物理治療，持續鎮靜，要加強呼吸音的評估和按需吸痰。術后2～5 d進手術室行關胸術，關胸后加強翻身、扣背等肺部理療。

2.2 拔除氣管插管前的呼吸道管理 評估患兒符合拔除氣管插管條件[7]：患兒意識清楚、肌力正常、自主呼吸恢復、呼吸節律整齊、心功能功能基本恢復、血流動力學穩定、血管活性藥物用量小(多巴胺≤8 μg/(kg·min),腎上腺素≤0.1 μg/( kg·min))、無嚴重肺部并發癥、血氣分析正常、無活動性出血，采用正常呼吸機過渡，SIMV+壓力支持模式，每15 min下降呼吸頻率4次，期間注意觀察心率、血壓、自主呼吸情況，如有異常，立即恢復原參數。肺部感染的患兒在肺部炎癥控制后，進行呼吸肌訓練 ，為拔除氣管插管做準備。訓練方法： 調節呼吸機，使呼吸頻率逐漸遞減至12～16次/min，根據患兒呼吸狀況和血氣分析情況訓練1～3 d，最終減至6～8次/min。拔管前4 h患兒不進食，并吸出胃內容物，積極處理患兒腹脹。

2.3 拔除氣管插管過程的呼吸道管理 呼吸機設置處于脫機條件，呼吸次數≤8次/min，PEEP≤4 cmH2O，壓力支持(PS) ≤10 cmH2O ，FiO2≤60%，下降至8次時，復查血氣正常，氧合指數>200， 常規執行醫囑給予地塞米松2 mg，防止氣道水腫，注意吸凈口、鼻、氣管內分泌物，使用簡易呼吸器加壓充分給氧、膨肺吸痰。拔管時躁動嚴重的患兒先請示醫師適當給予鎮靜劑，待患兒意識完全清醒后再拔管。拔管時，解除固定帶及膠布，抽出氣囊內氣體將吸痰管放入氣管導管內并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊拔，一同拔出。拔管后，立即面罩吸氧，密切觀察病情變化，注意患者呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢，必要時準備好重新插管和搶救用品在床旁備用。

2.4 拔除氣管插管后的肺部護理

2.4.1 維持呼吸、循環功能穩定 撤機后24 h內密切觀察病兒的意識、呼吸頻率、節律及深淺度、雙側胸壁的起伏是否對稱、皮膚口唇顏色、末梢皮溫、當日出入量盡量處于出超狀態。20例患兒出現呼吸費力、呼吸增快、吸氣性三凹征、鼻翼扇動、呼吸暫停、經皮血氧飽和度下降至90%以下，伴有煩躁不安等缺氧表現，立即使用持續呼吸道正壓通氣系統進行治療。 16例患兒呼吸困難好轉，飽和度上升至正常，口唇紅潤，尿量增多，煩躁好轉，4例患兒呼吸困難加重，進行再次緊急氣管插管，2例患兒多次插管難以脫機，行氣管切開術。患兒應用使用正壓通氣治療時需有效的開放氣道，以保持有效的壓力，可提高氧分壓，改善缺氧癥狀[8]。再次插管：護士要熟悉氣管插管的流程及常見并發癥的處理，麻醉科醫師未到之前，可用面罩應用簡易呼吸器加壓給氧，對醫師在插管時碰到問題要及時給予協助處理，氣管插管時做好病情觀察并記錄，尤其是心率及血氧飽和度的變化，發現心跳驟停要迅速進行心肺復蘇。

2.4.2 識別心臟手術后膈肌麻痹導致的呼吸困難 本組除外了心臟功能和肺部嚴重感染影響出現脫機的困難，2例患兒在拔除氣管插管后，表現為進行性加重的呼吸困難，深大的腹式呼吸、煩躁、心率快、PCO2逐步上升。再次氣管插管，在呼吸機的輔助下，患兒的心肺功能即刻恢復，且呼吸機的輔助條件并不高。再次脫機時，患兒呼吸困難的癥狀仍未改善[9]。對于此類癥狀，護士在監護中要注意識別膈肌麻痹：脫離呼吸機困難或脫離呼吸機后出現嚴重呼吸困難，及X線胸片(膈肌抬高)排查。確診需行超聲檢查，表現為膈肌運動減弱、消失、甚至矛盾運動[10]。本組輔助胸片提示，患兒膈肌位置進行性抬高 ；在自主呼吸的條件下，床旁B超提示矛盾運動，進一步確診為膈肌麻痹。膈肌折疊手術后，床旁胸片顯示：膈肌位置下降并趨于正常，經過精心護理，1例患兒順利脫機拔管；另1例患兒因多次氣管插管，肺部感染，痰培養為鮑曼不動桿菌，難以脫機，最終行氣管切開，ICU留置時間長達56 d。

2.4.3 一般護理 脫機6 h后可進食，對于一般情況良好，吞咽無嗆咳者，可自行吃奶，一般情況欠佳，吸吮無力，易嗆咳者，給予胃管內注入，體質差者除胃腸內營養外需補充胃腸外營養。拔管后加強肺部體療，定時翻身拍背，患兒年齡偏小，很難主動配合咳痰，采用吸痰管在鼻咽部刺激其咳嗽、咳痰，吸盡鼻咽部分泌物。必要時遵醫囑氣管內吸痰。哮喘嚴重的患兒，應用加熱濕化器對吸入的較高流量氧氣進行加溫、濕化，明顯改善了患者呼吸功能和低氧血癥。

3 討 論

通過對本組76例患兒圍拔管期制定有針對性的呼吸道護理措施：帶管期間妥善固定氣管插管、加強預防VAP的細節護理、防止PHC的發生、加強吸痰過程的無菌操作、加強延遲關胸患兒的呼吸道管理；拔除氣管插管前適當延長過渡時間, 準確評估患兒呼吸功能,嚴格掌握撤機指征；拔管過程中加強生命體征觀察、合理使用激素、防止氣道水腫；拔管后應用NCPAP緩解部分患兒呼吸困難、配合再次氣管插管的搶救、按需刺激咳嗽、必要時吸痰。綜上所述，重視TAPVC術作患兒呼吸道的相應護理，提前制定針對性的護理計劃，提供合理有效的護理措施，使患兒安全渡過危險期，對于提高手術效果，減少手術并發癥的發生有很大的作用。

[1] 李守軍, 王 維, 鄭 哲, 等. 嬰兒期完全性肺靜脈畸形引流矯治術近期療效分析[J].中華外科雜志, 2010,48(10):731-733.

[2] 浦 凱，魏菊云，張媛媛. 3 個月齡患兒完全性肺靜脈異位引流的圍術期護理[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(22):9-11，14.

[3] 賀 彥，劉迎龍，蘇俊武,等.完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)術后延遲拔管的危險因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，23(2)：147-150.

[4] 魏菊云，張媛媛.5 kg以下完全性肺靜脈異位引流患兒圍術期護理[J].護士進修雜志，2012，27( 12) : 1122-1124.

[5] 王承樂，陳 玲，張文龍.完全性肺靜脈異位引流64例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(6)34-35.

[6] 宋 瑜，朱 穎，鄭 瑩.完全型肺靜脈異位引流矯治后并發癥的觀察及護理[J].全科護理，2011，9(3)：704-705.

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[8] 馮愛芳，史玲艾.正壓通氣聯合霧化吸入治療嬰幼兒重癥哮喘的療效觀察和護理[J].護理實踐與研究，2011，8(5)：9-10.

[9] 賈 艷， 李慶印， 趙 艷.嬰幼兒心臟手術后合并膈肌麻痹的監護[J].中華護理雜志，2011，46(11)：1070-1071.

[10]李永青，李守軍，呂小東，等.嬰幼兒心臟手術后膈肌麻痹的診斷[J].中國超聲醫學雜志，2010，26(7)：631-633.

(本文編輯 馮曉倩)

Respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage

YAN Wei,SHEN Hai-tao,XIAO Xia,et al

(Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100029)

Objective:To summarize the related experience in respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage. Methods: The clinical data of 76 cases of child patients receiving total anomalous pulmonary venous drainage from Pediatric Heart Department of our hospital in the period from January 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. Results: Among these patients, 70 cases were extubated smoothly, 20 cases used continuous positive airway pressure to assist the breath after extubation, 4 cases were subject to tracheal intubation again, 2 cases received tracheotomy for they were difficult to be separated from the machine after several times of tracheal intubation, 2 cases received diaphragm plication operation due to diaphragmatic paralysis, 4 cases suffered delayed sternal closure, 4 cases experienced pulmonary infection, and 2 cases died from respiratory failure and severe pulmonary infection. 74 patients got recovered satisfactorily. Conclusion:To strengthen the airway management was very important to promote the success of total anomalous pulmonary venous drainage.

Infant;Total anomalous pulmonary venous drainage;Respiratory tract;Nursing

100029 北京市 首都醫科大學附屬北京安貞醫院小兒心臟外科ICU

閆瑋：女，本科，主管護師

2016-05-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.024