經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸患者的護理

魏傳菊　李青偉

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經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸患者的護理

魏傳菊李青偉

目的：探討經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸患者的護理。方法：總結2012年1月～2014年12月我院接受經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸患者年8例的圍手術期護理方法，觀察和分析手術相關并發癥。結果：經治療和精心護理，手術后1個月黃疸明顯消退，術后患者平均血清總膽紅素由267.4 μmmo/L降至66.13 μmol/L,8例患者平均膽道和支架通暢時間128(90～145)d。6例生存期192(123～257)d,2例在隨訪中。術中8例患者均出現上腹部輕度燒灼疼痛感,2例出現嘔吐，給予及時對癥治療好轉；射頻治療術中、術后未發生出血、穿孔、膽心反射等嚴重并發癥。結論：經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸是一種安全、有效、操作簡單的方法；而周密的術前準備可確保治療順利進行;術中熟練配合和嚴密的監測,可確保手術治療安全;術后精心護理可使患者安全度過康復期。

惡性阻塞性黃疸；支架；膽道消融；護理

惡性阻塞性黃疸患者就診時往往已處于晚期，基礎狀況較差，已失去外科手術切除機會，對不能手術切除的患者目前采用膽道支架置入能夠取得滿意的消除黃疸的效果，但膽道支架置入后再狹窄及針對原發病治療一直是目前研究的熱點[1]，我院介入科在研究國內外文獻基礎之上，開展了經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸取得了良好的效果，延緩腫瘤生長時間，延長了支架再阻塞的時間，減輕患者的痛苦，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2012年1月～2014年12月收治的惡性阻塞性黃疸患者8例，入選標準：惡性膽道梗阻且不能或不適合手術的患者或已伴遠處轉移者，經B超、CT或MRI證實或有腫瘤遠處轉移的影像學證據及病理依據。其中男5例，女3例。年齡73～82歲。術前診斷為胰腺癌3例，壺腹部周圍癌1例，胃癌術后1例，肝門部膽管癌3例(其中Bismuth分型I型2例，Bismuth分型II型1例)。術前血清總膽紅素267.4(127.8～412.5)μmol/L。8例患者均有全身瘙癢、無痛性黃疸，7例有白陶土樣大便。

1.2方法患者取平臥位，心電監護下常規消毒右季肋區，以2%利多卡因局部麻醉后，在X線透視下，以右側腋中線第9肋間處為穿刺點，用22 Chiba針在右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎水平離椎體右緣3 cm時停針，或劍突下作左肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC造影顯示梗阻部位、范圍、程度，順導絲送入套管針入膽管后，用泥鰍導絲通過膽總管梗阻段進入十二指腸內，經導絲送入雙極膽道射頻導管，導管的遠端部分插進管內直至到達狹窄位置，目標組織位于電極之間，首先治療最遠端組織，設置發生器的功率為10 W，功率輸出不超過120 s，射頻后用膽道擴張探條擴張狹窄后，放置6～8 cm自膨式金屬支架，其兩端均超過梗阻段至少1 cm，也可以采用先放置膽道支架后膽道消融的辦法[1]。再造影見膽道通暢，根據具體情況觀察是否留置膽道外引流管以防支架閉塞，術前及術后爭取足量抗生素14 d，生理鹽水膽道沖洗，同時給予保肝利膽對癥支持等治療[2]。

2　結　果

手術后1個月患者黃疸明顯消退，大便顏色為黃色，手術后平均血清總膽紅素66.13(37.1～82.8)umol/L。8例膽道和支架通暢時間90～145 d，平均128 d。6例生存期123～257 d,2例在隨訪中。術中嚴密監測護理8例患者均出現上腹部輕度燒灼疼痛感,2例出現嘔吐，給予及時對癥治療好轉，射頻治療術中術后未發生出血、穿孔、膽心反射等嚴重并發癥。

3　護　理

3.1術前護理

3.1.1器械準備主要設備：Philips Polostar DSA1250MAX光機、RITA-300a型射頻消融腫瘤治療儀、鎳鈦記憶合金膽道支架、PTCD穿刺套裝、雙極射頻導管HabibTMEndoHPB(為8 Fr(2.6 mm)導管，長度90 cm，頂端兩個不銹鋼環電極距頭端5 mm，電極間距8 mm，加熱區域(25±3)mm。

3.1.2患者準備(1)心理疏導。膽道腫瘤使患者及家屬不可避免產生恐懼、緊張心理,此外,對射頻消融新技術的不了解,使患者對治療缺乏信心和對療效產生疑慮。針對患者及家屬的心理問題,導管室護士訪視時應主動與患者及家屬進行有效溝通,做好解釋工作,認真介紹射頻消融技術的原理、有效性、安全性及治療的必要性,簡要介紹操作過程和注意事項,讓患者做好充分的思想準備,以良好的心理狀態接受射頻消融治療,并簽署知情同意書。(2)完善相關檢驗及輔助檢查。如血膽紅素、心電圖、肺功能、血常規、凝血功能、肝及腎功能和血淀粉酶等；導管室護士訪視時采集患者相關陽性信息標注于病情警示卡上以做好預案[3]。(3)術前準備。患者術前應空腹6～8 h以上,以免術中嘔吐誤吸；左上肢留置靜脈針，保證輸液通暢及用藥安全；入導管室前排空小便。

3.2術中護理

3.2.1操作前準備協助患者擺好體位，采取平臥位,右上肢外展置于一軟墊上,頭偏向右側；嚴格執行無菌操作，手術穿刺部位消毒完善。

3.2.2術中觀察術中應持續吸氧,常規監測心電、血氧飽和度、血壓，密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況，防止發生低氧血癥、低血壓及心律失常。

3.2.3術中操作配合術中準確、熟練遞送手術材料并根據術中要求設置膽道消融功率，一般設置為10 W,每一部位的消融時間設置為90 s,啟動后可自行計時,到時消融會自動停止,局部消融溫度為60 ℃[4]。

3.3術后護理

3.3.1經皮穿刺通道的護理注意穿刺口的護理，密切觀察穿刺處有無滲液或滲血,局部有無疼痛,保持局部清潔和敷料干燥。

3.3.2留置引流管的觀察和護理手術畢在引流管上作標記,方便隨時觀察引流管位置有無變化,從而及早發現引流管移位或脫位的發生。嚴密觀察引流物的顏色、性狀并記錄膽汁引流量。

3.3.3心理護理術后患者及其家屬出于對經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療效果的不確定,會存在相應的顧慮和擔憂,加上穿刺道或留置引流管的存在造成的疼痛刺激,可能產生不耐煩甚至煩躁的情緒,需要護理人員多巡視,多加以關心和安慰患者,消除患者的思想顧慮,協助患者配合醫治,促進早日康復。

3.4并發癥的觀察和護理經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術主要并發癥有膽道出血、膽心反射、膽道穿孔、膽道感染、疼痛等[5]，所以護理主要目的在于早期發現并發癥的存在。

3.4.1膽道出血術中出現腹痛、嘔血、引流管內引流出血液為膽道內出血的表現。術后留置引流管的患者通過引流液的性質變化可以發現,但對于已經封閉穿刺道的患者,必須加強癥狀的觀察和生命體征的監測,注意觀察分泌物及糞便顏色,必要時查潛血試驗,注意血色素變化,發現異常及時行內鏡檢查和止血處理[6]。

3.4.2膽心反射有2例患者消融術中出現心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐癥狀，立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注并加快靜脈輸液速度，癥狀很快緩解。術后如果出現膽心反射應與出血進行鑒別。

3.4.3膽道穿孔可能與消融的溫度、時間有關，消融溫度過高或時間過長有可能導致組織過度碳化而發生膽漏或穿孔。所以在操作時護士嚴密監測射頻發生器設置是否在安全閾值(消融功率8～10 W，時間90～120 s,反復驗證),且對于肝門部和膽總管腫瘤的射頻消融時提醒術者要格外謹慎。本組病例未出現此并發癥，如發生膽道穿孔按腹膜炎處理，保證引流管通暢，以減輕膽管內壓力。

3.4.4膽道感染膽道感染多見于置入支架后逆行感染或腹膜腔感染，膽道感染的發現基于勤巡視和勤測體溫,患者發生寒戰、發熱時及時通知醫師處理,以減少膽道感染帶來的危害。加強抗感染治療，術前2 h預防性應用抗生素、術后2 d內常規應用抗生素[7]。

3.4.5疼痛膽道消融時由于穿刺的局部刺激和消融放電8例患者均出現了疼痛，其中根據數字疼痛分級法(NRS)1～3級6例，4級1例，5級1例，均給予羥考酮5 mg鎮痛治療，其中2例追加5 mg應用疼痛緩解完成治療。

3.5出院指導指導患者及其家屬注意觀察鞏膜、皮膚和大小便顏色,保持大便通暢,并遵醫囑定期復查。出院時仍保留膽道引流管的患者,要告知保留引流管的原因,注意活動適度,預防出現引流管脫位或脫出,出現血性膽汁或寒戰高熱等情況時及時就診。

4　結　論

經皮穿刺膽道支架置入聯合膽道消融術治療惡性阻塞性黃疸能延長支架及膽管通暢時間，是一種安全有效的新方法。通過對8例惡性阻塞性黃疸患者的治療,體會到術前充分的準備可確保治療順利進行;術中護士密切觀察、熟練掌握配合要點和操作程序,射頻消融功率、時間及溫度設置在安全閾值內,可確保治療安全,減少并發癥;術后認真細致的護理、觀察可以對術后并發癥及早發現并盡早治療,避免造成嚴重后果,促進患者康復,對相應的介入治療的改進也有積極意義。

[1]申淑群,楊業發,張一軍,等.經皮肝穿刺膽管內射頻消融聯合金屬膽道支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性[J].介入放射學,2014,23(11):969-971.

[2]崔寧,李曉群.經皮經肝雙極射頻消融導管治療惡性膽道梗阻黃疸20例[J].介入放射學雜志,2014,23(8):693-697.

[3]孫曉霞.病情警示卡在介入手術中的應用[J].中華護理雜志,2008,43(4):384-385.

[4]張瑩，黃強，張秋紅，等.經皮膽道射頻消融聯合支架植入術后的護理體會[J].介入放射學雜志，2015,24(9):819-821.

[5]王書智，吳軍，王淑萍,等.內鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯合支架置入治療膽道狹窄患者的護理[J].解放軍護理雜志，2014,31(2):44-46.

[6]Andrea Oliver Tal,Johannes Vermehren,et al.Intraductal endoscopic radiofrequency ablation for the treatment of hilar non-resectable malignant bile duct obstruction[J].World J Gastrointest Endoscopy,2014,6(1):13-19.

[7]席瑋,陳駿,武貝,等.經皮經肝雙極射頻導管處理惡性膽道梗阻及膽道內支架再堵塞的初步臨床觀察[J].中華醫學雜志，2013,93(9):698-700.

(本文編輯陳景景)

221009徐州市江蘇省徐州市中心醫院導管室

魏傳菊:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.018

2015-12-29)