半相合異基因骨髓造血干細胞移植治療再障病人的護理

黃望 林曉菲 張苗苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 溫州 325000)

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半相合異基因骨髓造血干細胞移植治療再障病人的護理

黃望 林曉菲 張苗苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 溫州 325000)

目的 探討和總結(jié)10例半相合異基因骨髓造血干細胞移植治療重型再障病人的護理。方法 護理內(nèi)容包括：移植前患者及供者的準(zhǔn)備、心理干預(yù)、全環(huán)境保護的層流室的建立、中心靜脈導(dǎo)管的護理、預(yù)處理及造血干細胞回輸?shù)淖o理、移植后及早對感染的防護、其他并發(fā)癥的觀察和護理等有效措施。結(jié)果 10例患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療,移植過程順利，移植后均獲造血及免疫重建, 其間無致死性嚴(yán)重感染發(fā)生,造血功能和免疫功能恢復(fù)較快,經(jīng)檢測HLA為供者型，至今無病生存 10例。結(jié)論 半相合異基因骨髓造血干細胞移植前后的護理對該類患者的康復(fù)有重要作用。

半相合； 異基因造血干細胞移植； 再生障礙性貧血； 護理

Half matched; Allogeneic hematopoiefic stem cell transplantation; Aplastic anemia; Nursing

異基因造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT)是治療重癥再生障礙貧血(SAA)的重要手段，其治愈率可達75%～80%[1]。2013年1月-2015年10月,我院血液科成功為10例SAA患者施行HLA半相合骨髓聯(lián)合外周血造血干細胞移植,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2013年-2015年行Allo-HSCT治療再障的10例病人，其中，女5例，男5例，年齡10～56 歲，平均年齡(33.2±12.5)歲，均符合《現(xiàn)代疾病診斷治療學(xué)》中關(guān)于重度再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為HLA半相合的親緣供者。

1.2 方法 (1)對供者進行粒細胞刺激因子(Granulocyte stimulating factor ，G-CSF)介導(dǎo)的造血干細胞動員。(2) 移植前用抗胸腺細胞球蛋白(Anti thymocyte globulin，ATG)預(yù)處理。(3) 對患者進行骨髓和外周血聯(lián)合移植。(4)移植早期強化免疫抑制。此組病例均采取外周血加骨髓聯(lián)合移植，采用重組粒細胞集落刺激因子(Recombinant granulocyte colony stimulating factor ，rhG-CSF)5 g/(kg·d)動員。于動員的第4天在連硬麻醉下采集骨髓，分別于動員第5天、第6天用CS 3000血細胞分離機(Baxter 公司)采集外周血，予回輸移植。

1.3 結(jié)果 10例患者均獲得完全植入，無病生存10例。

2 護理

2.1 患者的準(zhǔn)備 入室前3 d開始口服不吸收的抗生素，全身體格檢查：各科會診，檢查有無潛在感染灶，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療感染灶，徹底清除慢性和潛在的感染病灶；入室前剃頭備皮，剪指甲；積極五官清潔準(zhǔn)備，入室當(dāng)天經(jīng)1∶2 000氯己定溶液藥浴30 min后，更換無菌衣，褲，拖鞋方可入百級層流病房。

2.2 基礎(chǔ)護理 (1)患者入層流病房前應(yīng)徹底清潔，對通風(fēng)口的過濾網(wǎng)進行清洗更換，用1.5%過氧化氫對整個房間的地面，墻壁，頂棚進行噴消毒。經(jīng)空氣培養(yǎng)符合百級層流病房要求后方可入住。入倉后的墻壁，地板，桌椅等每日用75%酒精或0.1%洗必泰擦拭；每日用紫外線照射30 min。(2)醫(yī)護人員入室前洗手，后用快速手消毒液擦手，穿無菌衣褲，戴無菌口罩及帽子，穿各室的拖鞋，接觸病人穿無菌隔離衣，戴無菌手套。(3)患者的無菌護理：每頓均無菌飲食，飯菜及餐具經(jīng)微波高火消毒，水果等經(jīng)1∶2 000氯己定液浸泡消毒30 min后去皮食用；藥片經(jīng)正反紫外線消毒30 min后服用。(4)患者的無菌自我管理：每日阿昔洛韋滴眼液、氧氟沙星滴眼液、氯霉素交替滴眼及鼻，每日4次；口泰、碳酸氫鈉液每日漱口3次，睡前及便后用碘伏溶液或1∶5 000高錳酸鉀液坐浴30 min；每日下午用1∶2 000洗必泰液擦浴一次。

2.3 ?？谱o理

2.3.1 中心靜脈導(dǎo)管的建立和護理 中心靜脈導(dǎo)管是保障HSCT預(yù)處理大量化療藥，輸注造血干細胞、靜脈高營養(yǎng)物質(zhì)供給的重要通道[2]。10例患者均行鎖骨下深靜脈置管。置管后嚴(yán)格無菌操作進行每周兩次敷料換藥，換藥中及時觀察穿刺口及其周圍的皮膚情況，并詳細記錄。

2.3.2 預(yù)處理化療藥副作用的護理 10例病人分別采用環(huán)磷酰胺(CTX)加抗胸腺細胞球蛋白(ATG)方案或CTX加氟達拉賓加ATG方案。化療前遵醫(yī)囑予止吐藥，若有嘔吐者觀察嘔吐物的色和量等性質(zhì)，胃納情況，鼓勵病人進食易消化的高維生素，高熱量清淡的無菌飲食，少量多餐。CTX作為造血干細胞移植術(shù)預(yù)處理化療的常用藥，大劑量應(yīng)用會引起出血性膀胱炎。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、血尿、排尿困難、尿潴留、下腹部疼痛。預(yù)處理期間，每日觀察尿常規(guī)，觀察有無血尿發(fā)生。水化、堿化尿液，每日大量補液，輸液量在6 000～8 000 mL，保證24 h尿量在6 000 mL左右；ATG的副作用主要是皮疹、低血壓、呼吸困難等過敏反應(yīng)及血清病反應(yīng)[3]。因此在輸注前與地塞米松及非那根抗過敏，輸注過程嚴(yán)密觀察病情變化。10例患者中有1例出現(xiàn)血尿，有2例出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。無因輸注ATG而發(fā)生過敏反應(yīng)。

2.3.3 造血干細胞回輸?shù)淖o理 輸注前準(zhǔn)備好去濾網(wǎng)輸血器，以防止干細胞吸附，吸氧裝置，心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑予非那根，地塞米松，碳酸氫鈉抗過敏及堿化尿液，減少輸注反應(yīng)。輸注前15 min輸注宜慢觀察無異常方可加快滴速，干細胞應(yīng)在1～1.5 h 內(nèi)滴完。為使骨髓中脂肪浮在上層，骨髓血干細胞回輸前應(yīng)將裝有骨髓血的人采集瓶倒置30 min，每袋骨髓血輸注至最后5 mL時棄去，以防止肺栓塞，輸注中還應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。如供受者血型不合，應(yīng)將紅細胞去除后回輸。輸注中密切觀察生命體征及尿量，尿色的變化。

2.4 并發(fā)癥護理

2.4.1 感染 雖然移植后患者處在百級層流病房，但出現(xiàn)發(fā)熱和感染機會仍可達50%～60%[4]。半相合骨髓造血干細胞移植相對全相合的異基因骨髓造血干細胞移植感染風(fēng)險更大，是移植后患者主要的并發(fā)癥和死亡原因。護理上要每日進倉時認真檢查口腔黏膜、舌面及硬腭有無充血、黏膜白斑及破損，每日指導(dǎo)按時予1∶2 000洗必泰溶液、5%碳酸氫鈉、1∶5 000呋喃西林溶液交替含漱。出現(xiàn)肛周疼痛等患者，我們除了做好基礎(chǔ)護理中所訴肛周護理內(nèi)容外，積極評估療效、做好鎖骨下靜脈置管的護理也非常重要[5]。

2.4.2 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病(Graft versus host disease ，GVHD)是由于移植后異體供者移植物中的T淋巴細胞，經(jīng)受者發(fā)動的一系列“細胞因子風(fēng)暴”刺激，增強了其對受者抗原的免疫反應(yīng)，以受者靶細胞為目標(biāo)發(fā)動細胞毒攻擊，其中皮膚、肝及腸道是主要的靶目標(biāo)。主要臨床表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、腹痛、黃疸。相對而言半相合移植病人這些表現(xiàn)會較早出現(xiàn)，這就要求護士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。護士每日仔細觀察患者面部、耳后、頸部、手掌、腳底有無紅色皮疹及斑丘疹。每班記錄皮疹范圍及顏色的變化，皮膚鞏膜有無黃染，有無誘因的腹痛腹瀉。若出現(xiàn)皮疹應(yīng)協(xié)助患者勿用手抓皮膚，禁忌冷，熱敷，選用柔軟、寬松的衣褲。嚴(yán)密觀察大便的顏色、性質(zhì)、量，加強肛周護理。根據(jù)病情輕重，給予無刺激、清淡、少渣半流質(zhì)無菌飲食或禁食。SAA患者病情危重，進展快，需要輸注大量的成分血支持治療，所有血制品均行照光或過濾器去除白細胞來減少GVHD的發(fā)生[6]。經(jīng)上述護理患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的GVHD。

2.4.3 肝靜脈閉塞病 肝靜脈閉塞病(VOD)是造血干細胞移植常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。所以需要護理人員每天都要為患者測體重、腹圍以及準(zhǔn)確記錄出入量。嚴(yán)密觀察生命體征、神志、黃疸的變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈉和前列腺素E預(yù)防VOD[6]。經(jīng)上述護理10例患者均未出現(xiàn)VOD[7]。

2.5 出院后護理 此時患者處在一個復(fù)雜的階段，由于造血免疫系統(tǒng)已重建，身體狀況好轉(zhuǎn)，患者是興奮的，但因為又擔(dān)心半相合移植的風(fēng)險，及對要重新投入今后的生活學(xué)習(xí)工作也產(chǎn)生了擔(dān)憂。護士充分與患者進行思想交流，為其講述成功的案例，鼓勵患者，堅定信心。因機體免疫力仍未完全恢復(fù)，必須加強自身防范和預(yù)防感染，遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查。

[1] Armand P,Antin JH.Allogeneic stem cell transplantationfor aplastic anemia (j)Biol Blood Marrow Transplant,2007,13(5):505-506.

[2] 林曉菲，朱美仙，孫文瑞,等.異基因造血干細胞移植治療再生障礙性貧血的護理[J].護士進修雜志,2013,28(11)2067-2068.

[3] 魏玲,王英.人類白細胞抗原半相合骨髓聯(lián)合臍血及外周血干細胞移植治療1例重癥再生障礙性貧血的護理[J].護理與康復(fù),2014,13(2):192-194.

[4] 林曉非,朱美仙,孫文瑞,等.異基因造血干細胞移植治療再生障礙性貧血的護理[J].護士進修雜志,2013,28(22):2067-2068.

[5] 陳霞,于軍民,郭智,等.半相合異基因造血干細胞移植的護理[J].華北國防醫(yī)藥,2007,19(2):62-63.

[6] 張麗.晚期腫瘤患者應(yīng)用 HLA 半相合異基因造血干細胞治療的護理[J].護士進修雜志,2013,28(21):1963-1964.

[7] 陶媛.HLA單倍體相合造血干細胞移植治療非惡性血液病的臨床初步研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2014.

黃望(1984-)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.55

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.020

2016-01-07)