腎移植術后瘧疾合并鈣調神經蛋白抑制劑中毒一例

張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農墾總醫院泌尿外科，海南 海口 571300)

·短篇報道·

腎移植術后瘧疾合并鈣調神經蛋白抑制劑中毒一例

張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農墾總醫院泌尿外科，海南 海口 571300)

腎移植；瘧疾；藥物中毒

腎移植術后患者瘧疾診治方面有其特殊性，同時合并鈣調神經蛋白抑制劑中毒者更為罕見，國內外文獻未見相關報道，我院近期收治一例腎移植術后瘧疾合并鈣調神經蛋白抑制劑中毒患者，經治療后恢復良好，現報道如下：

1 病例簡介

男性患者，55歲，海南籍，術前血液透析后體重60 kg，長期從事漁業工作。患者因尿毒癥于2012年8月行同種異體腎移植術，術后三聯(他克莫司2.5 mg 2次/d+嗎替麥考酚酯0.5 g 2次/d+強的松首劑30 mg 1次/d，逐漸減少至10 mg 1次/d維持)抗排斥治療，恢復順利，一般情況良好，每日尿量約3 000 ml，血肌酐穩定下降。術后9 d輔助檢查如下：白細胞7.72×109/L，紅細胞4.19×1012/L，血紅蛋白93 g/L；他克莫司血藥濃度谷值(FK506-TL)2.00 ng/ml；肌酐153 μmol/L，尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細胞(-)。于術后第10天，患者無明顯誘因出現高熱(表現為間歇熱)，最高達40℃，伴發熱前畏寒寒戰，伴頭部劇烈疼痛，當日尿量減少為2 390 ml，無移植腎區疼痛不適，當時輔助檢查結果如下：白細胞10.61×109/L，紅細胞4.32×1012/L，血紅蛋白95 g/L，肌酐266 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細胞(-)；CT示：雙肺無明顯異常。追問病史，患者訴1年前曾出現類似癥狀，急查瘧原蟲陰性，臨床診斷為瘧疾。遂于術后11 d凌晨予以使用蒿甲醚(首劑160 mg肌肉注射，后80 mg/次，1次/d×4 d)。術后第13天，高熱及寒戰消退，然而血肌酐進行性升高，尿量較前減少，為1 500 ml，當時輔助檢查如下：白細胞12.02×109/L，紅細胞4.36×1012/L，血紅蛋白95 g/L；肌酐670 μmol/L；尿蛋白(++)1.0 g/L，尿白細胞(-)；B超示：移植腎血流阻力指數異常改變，結合臨床考慮排斥反應；術后10 d血培養結果陰性。不排除急性排斥反應，遂予以使用甲強龍(首劑250 mg/d，后120 mg/d×2 d)沖擊治療3 d。血肌酐仍進行性上升，術后第17天尿量1 670 ml，輔助檢查結果如下：白細胞11.77×109/L，紅細胞3.63×1012/L，血紅蛋白80 g/L；FK506-TL 3.10 ng/ml；肌酐820 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細胞-)。考慮為CNI類藥物中毒，予以減少他克莫司劑量(2 mg，2次/d)，同時加大嗎替麥考酚酯劑量(0.75，2次/d)，肌酐逐漸下降至正常，于術后46 d患者血肌酐降低為136 μmol/L，每日尿量平均3 000 ml，予以出院，目前已術后38個月，門診隨訪，患者腎功能穩定。

2 討 論

實體器官移植受者感染瘧疾的原因如下：(1)可能手術前患者即已感染瘧原蟲；(2)術中輸注已被瘧原蟲污染的血液；(3)移植物被瘧原蟲感染[1]。調查同一供體肝移植及腎移植受者，未出現類似病變。而海南地處熱帶地區，降雨量大，蚊蟲滋生，是歷史上有名的“瘴疬之地”，而從事漁業活動的勞動者，夜宿簡易草棚，居住環境惡劣，被媒介按蚊叮咬機會多感染瘧疾幾率明顯增高[2]。本例患者行腎移植前曾出現過類似瘧疾發作癥狀，后自愈，瘧疾潛伏，行腎移植后患者服用抗排斥藥物，機體免疫力下降，瘧疾再燃，瘧原蟲檢查為陰性，診斷性使用蒿甲醚后患者寒戰高熱癥狀消失。由此可見，對于瘧疾的診斷，強調流行病學調查，強調病史回顧，強調寒戰、高熱的典型癥狀，尚需進一步提高病原學檢查檢出率。

蒿甲醚對瘧原蟲的作用部位主要為其膜相結構，能阻斷瘧原蟲以宿主紅細胞胞漿為營養的攝取，使其較快的產生氨基酸饑餓，迅速形成自噬泡，并不斷排出體外，致瘧原蟲丟失大量胞漿，出現退性性變，以致死亡[3]，其對移植腎無明顯毒副作用。本例患者經常規劑量及療程治療后瘧疾得到有效控制，可見對獲得性免疫缺陷患者(如器官移植術后抗排斥治療患者)瘧疾新發或再燃，初次使用蒿甲醚無需增大劑量或延長療程。

對于腎移植術后患者，瘧原蟲可引起移植腎功能損害而致血肌酐升高及尿量減少，同時出現高熱，而急性排斥反應亦可導致相同結果，至于CNI類藥物中毒，可出現血肌酐升高及尿量減少，一般不伴高熱。本例患者在使用蒿甲醚后已無高熱，血肌酐仍進行性增高，排除瘧疾所致腎功能損害后，從急性排斥反應或CNI類藥物中毒方面考慮，使用甲強龍診斷性治療后，肌酐無明顯變化，遂考慮為CNI類藥物中毒。特別需要提出的是，本例患者雖然FK506血藥濃度較低，予以減少他克莫司劑量后血肌酐逐漸下降至正常，尿量逐漸增多，故而FK506血藥濃度低并不一定意味著不可能發生CNI類藥物中毒，臨床診療工作中需綜合考慮各方面的因素，必要時進行診斷性治療，方可正確處治這類患者。

[1]宋紅麗,潘澄,王建,等.肝移植術后并發瘧疾二例[J].中華器官移植雜志,2007,28(9):564-565.

[2]徐德洲,段景山,張宇濱,等.海南墾區流動人口瘧疾流行現狀分析[J].現代預防醫學,2004,31(1):125-126.

[3]龍寶光,余叔侃.蒿甲醚治療惡性瘧疾的療效觀察[J].中華傳染病雜志,1990,8(2):114-115.

R617

D

1003—6350（2016）04—0675—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.056

2015-09-16)

海南省重點科研課題(編號1421320.27A1004)

肖勁逐。E-mail：lvshiwozsb@163.com