一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體腦炎患者的護理

汪京萍 王思齊

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

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一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體腦炎患者的護理

汪京萍 王思齊

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

未成熟畸胎瘤； 抗NMDA受體腦炎； 護理

Immature teratoma； NMDA receptor encephalitis resistance； Nursing

抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎屬于副腫瘤性邊緣葉腦炎，是一種與NMDA受體相關且對治療有良好反應的腦炎[1]，常發生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者中[2]。Dalmau等[3]報告12例卵巢畸胎瘤邊緣性腦炎，其中11人出現癲癇癥狀，10人因為意識喪失需要機械通氣，他們都出現一些前驅癥狀，如異常的肌肉痙攣，面肌運動障礙。還會出現發熱、頭疼，慢慢發展為精神異常癥狀，包括失眠、記憶障礙、運動失調等。迄今為止，國內外相關的病歷報道越來越多，但是相關的護理內容缺乏。我院婦產科在2015年1月27日收治了一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體抗體副腫瘤性邊緣系統腦炎的未婚女性，現將相關護理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，22歲，主因發現腹脹、腹痛1個月，偶有腹痛，疼痛部位不確定，改變體位時疼痛加重，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉及陰道不規則出血，于2015年1月6日就診于外院，腹部B超提示：盆腹腔囊實性腫物，考慮卵巢來源可能性大；盆腹腔CT提示：畸胎瘤不除外。為進一步治療于1月13日我院就診，婦科彩超提示，盆腹腔內可探及巨大多房囊實性腫物；盆腔核磁檢查提示，盆腔內巨大占位，考慮畸胎瘤可能性大，盆腹腔內少量積液，雙側腹股溝多發小淋巴結。患者于1月26日無誘因開始出現精神異常，就診于北京安定醫院診斷為“煩躁狀態”并給予口服藥物治療，1月27日住院準備手術治療。患者既往青光眼5年，未行藥物治療，否認其他病史，無家族遺傳病等病史。入院后第2天出現目光呆滯、精神癥狀呈興奮狀態。實驗室檢查結果如下：(1)頭顱MRI增強未見異常。(2)腰穿腦脊液細胞學顯示：無腫瘤細胞，可見紅細胞、淋巴細胞、單核細胞、室管膜細胞，部分細胞退化，NMDA受體強陽性。(3)血清NMDA受體強陽性。(4)其他檢查未見異常。Vitalianid[4]指出：女性伴有畸胎瘤邊緣葉副腫瘤性腦炎的病情危重，有潛在致死的風險，需接受長期重癥監護治療，但在腫瘤切除和免疫治療后多數患者最終康復，因此，治療該病的關鍵是盡快切除腫瘤。該患者于2015年1月29日急診于全麻下行開腹左附件切除術及粘連松解術，術中可見腹腔內有少量腹水。術中冰凍病理：畸胎瘤。術后診斷：左卵巢未成熟畸胎瘤，抗NMDA受體腦炎。當日術后轉入ICU病房。給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，每天1次丙種球蛋白20 g免疫治療及甲強龍70 mg激素沖擊治療，抗生素預防感染，雙下肢血壓循環驅動預防下肢血栓形成，留置胃管防止誤吸，同時完善各項檢查。治療1周后患者一般狀況好，神志欠清楚，躁動狀態。于2015年2月5日轉入神經內科病房應用力月西、奧氮平、氯硝西泮等鎮靜藥物控制精神癥狀。病理結果為左卵巢未成熟畸胎瘤Ⅰc2期2級。本病例患者經過1周治療后已成功脫機拔管，全身癥狀減輕，但神志欠清楚，處于躁動狀態，能與人簡單交流，間斷有精神癥狀，格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為11分。患者父母因個人原因要求出院。告知需一月后門診復查，精神癥狀平穩后再考慮化療，做好隨訪工作。

2 護理

2.1 術前準備 手術當日開始禁食水、備皮、清潔臍部皮膚、配血并留置導尿管。通知手術室及麻醉科行急診手術。考慮患者精神狀態異常，為無行為能力人，病房護士向家屬交待術前注意事項。手術室巡回護士評估患者皮膚及肢體活動情況，器械護士于手術前將開腹手術所需物品準備齊全。

2.2 安全護理 由于患者術前便出現精神異常狀態，表現為躁動、大喊大叫等興奮狀態，存在安全隱患。護士做好術前安全隱患風險評估，與患者家屬進行有效溝通，專人看護，必要時遵醫囑予以口服鎮靜藥物。與患者展開技巧性溝通，穩定患者情緒。特別是在送往手術室的過程中，要密切觀察患者反應，包括面部表情、身體動作等軀體語言的反應，對患者采取簡單的答復或通過點頭、微笑、目光等表示對患者的理解，穩定患者的情緒。防止患者從手術床坐起發生墜床、摔傷等不良事件。當患者無法控制自己的行為時，應立即采取身體保護性約束控制。

2.3 精神癥狀的護理 患者發病后即出現精神癥狀，表現為躁動、大喊大叫等興奮狀態，所以容易被誤診為精神類疾病。隨著疾病的發展，患者表現出易激惹，焦慮等癥狀，護士要及時了解患者的心情變化，多傾聽患者主訴，與患者溝通并解釋疾病相關知識以緩解患者的焦慮心情。還可轉移其注意力，為患者講述一些的正面的、積極的發生在其他患者身上的例子。

2.4 癥狀性癲癇的護理 患者住院期間出現過一次癲癇樣發作，異常運動和自主神經功能紊亂為主要表現，包括眨眼、口唇吸允、吐舌、手足擺動、搖頭等。護士應及時發現患者的癲癇樣發作，并通知醫生做好預防工作。根據患者癲癇性發作情況，遵醫囑給予鎮靜藥物，減少患者能量消耗。同時保護患者皮膚，防止患者局部受壓。床頭、床檔處使用棉墊包裹，防止患者不自主搖頭時撞擊引起傷害。妥善固定各種管路，防止患者手足擺動時發生意外脫管。

2.5 氣管插管的護理 患者入ICU時麻醉未醒，術前給予鎮靜后患者自主呼吸差，遵醫囑予氣管插管接呼吸機輔助呼吸。由于插管易引起呼吸機相關性肺炎，護士要注重患者的口腔護理，每日3次震動(儀)呼吸排痰治療，每4h拍背排痰一次。由于抗NMDA腦炎患者有口角流涎的特殊臨床表現，患者口腔分泌物多，護士要保持患者局部皮膚清潔干燥，避免感染的發生。

2.6 中心靜脈導管的護理 患者術后行丙種球蛋白免疫治療、激素沖擊治療、抗生素預防感染治療等，這些治療對血管的要求比較高，故為患者進行了PICC置管。置管后24 h更換敷料，用藥期間每日輸液后以脈沖方法沖管并正壓封管。確保PICC導管貼膜局部清潔干燥，避免感染。同時避免牽拉、暴力活動等。

2.7 血栓的預防 術后ICU護士為患者穿彈力襪預防靜脈血栓。2015年1月31日凝血結果顯示：D-Dimer較高，復查下肢血管彩超未見靜脈血栓，遵醫囑予以低分子肝素速碧林0.3 mL每日皮下注射抗凝治療，并定期監測凝血指標變化。2月2日，患者D-Dimer較之前有所降低，雙下肢血管彩超未見靜脈血栓，遵醫囑改為低分子肝素速碧林0.4 mL皮下注射抗凝治療。鼓勵病人活動肢體，每15 min對患者進行一次腿部按摩，減少下肢靜脈血栓的發生機率。

2.8 心理護理 在疾病的恢復期，護士要增加與患者的溝通，了解患者的想法，及時排解患者的顧慮。為患者講述一些發生在其他患者身上的正面的、積極的例子，為患者樹立戰勝疾病的信心；告知患者在其疾病的發展過程家人、朋友對她的無限關心，增加其對未來美好生活的憧憬與向往。

3 小結

抗NMDA抗體腦炎的癥狀嚴重，具有潛在的致死性，本病的預后和早期診斷、早期治療關系密切。一旦發現腫瘤，即使是良性也應盡早切除，并接受免疫治療及手術治療。在其治療期間，患者的精神、心理等癥狀的護理直接影響到其預后。在院期間，密切觀察病情，加強安全護理、精神癥狀護理、重視心理護理，是患者戰勝疾病的關鍵。

[1] Dflmau J，Gleiehman Aj，Hughes EG，et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis:case sefies and analysis of the effects of antibodies[J].Lancet Neurol,2008,7(12):1091-1098.

[2] 趙艷,龔晨.1例抗NMDA受體腦炎患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術的配合及護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(13):60-61.

[3] Dalmau J,Tuzun E,Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-N-me thyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61(1)：25-36.

[4] Vitaliani R,Mason W,Ancess B,et al.Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma[J].Ann Neuro，2005，58(4)：594-604.

汪京萍(1970-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.041

2015-09-01)