頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部及口底組織的護理

陳冬華 楊徐靜 楊兆安 方一鳴

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

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頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部及口底組織的護理

陳冬華 楊徐靜 楊兆安 方一鳴

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

目的 總結頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部及口底組織的護理體會。方法 回顧性分析2012年1月-2015年12月35例頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部或口底組織患者的臨床護理資料。結果 32例皮瓣存活，1例皮瓣出現血管危象，2例皮瓣出現部分壞死。結論 術前做好心理護理、口腔護理、基礎疾病的管理、完善術前準備，術后加強預防皮瓣血管危象的護理、用藥的護理、皮瓣的觀察與護理等是保證皮瓣存活和功能恢復的關鍵。

頸闊肌肌皮瓣； 頰脂墊； 護理

Platysma muscle flap; Buccal fat pad; Nursing

頰部黏膜或口底組織因各種原因造成大面積的缺損，常會影響患者的張口運動，從而造成進食、發音等方面的障礙，現臨床常以游離皮瓣修復來獲得滿意的治療效果。但有些患者因全身情況不佳或受其他條件的限制，不宜行游離皮瓣修復。頸闊肌皮瓣面積較大，基蒂薄軟，成活率較高，且可根據創面修復的需要任意設計。我院口腔科利用頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部及口底組織缺損，取得滿意的效果。現將該類患者的護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月利用頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰部或口底組織的患者35例，其中，男26例，女9例，年齡32～72歲，平均56.6歲；頰部惡性腫瘤19例，口底鱗癌12例，軟腭惡性腫瘤2例，舌下腺腺樣囊性癌2例。其中3例有糖尿病史，3例高血壓病史。手術治療方式：全麻下行腫瘤手術切除病變擴大切除及頸部淋巴結清掃聯合根治術，頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復術。

1.2 結果 術后33例皮瓣全部存活，1例頸闊肌皮瓣遠端術后24 h出現散在淤點3個，至48 h成為約1.5 cm×2.0 cm大小的淤斑，并出現了壞死，壞死部分清創修剪后局部瘢痕愈合，所修復的頰部組織形態良好，積極張口訓練后，術后6月隨訪輕度張口受限。1例頰脂墊部分壞死后及時清創術后恢復良好，張口正常。

2 護理

2.1 術前護理 (1)口腔護理：患者術前予1∶5 000的呋喃西林液漱口，惡性腫瘤伴有口腔惡臭的予1%的雙氧水漱口，有劇烈疼痛的予5%的碳酸氫鈉溶液250 mL加利多卡因注射液5 mL和1∶5 000的呋喃西林液交替漱口，術前1 d進行常規進行口腔潔牙。(2)基礎疾病的管理：高血壓患者每天3次測量血壓,使用降壓藥將血壓控制在正常范圍2～3 d后方可手術。血糖高的予監測晨起空腹血糖和三餐后2 h血糖，根據血糖調整胰島素的用量，使空腹血糖小于7 mmol/L、餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L 3 d后方進行手術。(3)術前準備：做好常規檢查，完善其他輔助檢查，排除腫瘤轉移的可能。術前1 d完成藥敏實驗，備血、備皮，術前禁食12 h、禁飲4 h。手術當日早晨測量患者的生命體征以及留置鼻胃管。

2.2 術后護理

2.2.1 預防皮瓣血管危象的護理 (1)術后體位的護理：本組患者術后72 h頭部制動，取平臥位，頭部兩側放置沙袋，使頭部保持正中位或稍偏向患側，嚴禁扭曲。72 h后適當抬高床頭30°～60°，7 d后可以下床活動。(2)病房管理：病房室溫控制在25～28 ℃，濕度50%～60%，禁止患者及家屬在病房吸煙，禁止冷風吹向患者。病房每天紫外線消毒2次。(3)疼痛的護理：手術創面大，患者疼痛明顯，傷口或術后切口疼痛會嚴重影響患者的舒適感，并帶來焦慮緊張及恐懼心理，使交感神經的張力增加，導致心率加快、血壓增高，進而影響患者的睡眠。而且疼痛可造成導致交感神經功能亢進，腎上腺素分泌增加，肌肉及血管收縮，誘發血管危象，同時引起切口缺血，因而影響了切口的愈合。術后患者持續止痛泵靜脈維持48～72 h，對數字疼痛評分≥4分患者或煩躁不安的患者立即報告醫生，按醫囑予地西泮10 mg肌注治療。

2.2.2 用藥的護理 (1)抗凝類及抗痙攣藥物：低分子右旋糖酐500 mL/d，分1～2次以改善微循環，罌粟堿30 mg 6～8h/次肌肉注射抗血管痙攣，用時嚴密觀察創口的滲血及引流液。

2.2.3 皮瓣的觀察與護理 術后口內用碘仿紗布加壓包扎，每日由醫生更換敷料時觀察皮瓣的顏色、質地、皮溫、毛細血管的反應。皮瓣的危象一般發生在術后72 h，以術后24 h尤為常見。護士術后72 h內重點觀察以下幾點：(1)腫脹程度：組織移植后由于創傷的反應會出現不同程度的腫脹，以Ⅰ～Ⅱ度為宜，以后逐漸消退。出現Ⅲ度腫脹，必須排除是皮瓣靜脈回流受阻還是受植區止血不止導致的血腫。(2)氣味：注意口腔內的氣味，若有臭味應及時報告醫生，檢查是否有感染的發生。(3)有無感染：感染是導致皮瓣壞死的主要原因,術后遵醫囑合理使用抗生素。密切觀察切口周圍滲出物的色、質、量，發現異常及時報告處理。

2.2.4 呼吸道護理 建立和保持呼吸道通暢是術后重要環節。本組8例患者行預防性氣管切開。氣管切開患者嚴格按氣管切開護理常規，5～9 d后試行堵管，24 h后無呼吸困難后拔管。其余27例患者均行經鼻氣管插管。術后妥善固定，及時清除氣道內及口腔內分泌物，3～5 d后予拔除經鼻氣管插管，以減輕患者痛苦。

2.2.5 口腔護理 皮瓣移植術后病人自身免疫力低下、口腔自潔作用降低；另一方面，手術切口大多與細菌群集的呼吸道和消化道相通，呈半厭氧狀態，易發生感染，做好口腔護理對皮瓣成活很重要。由于患者術后張口困難和防止張閉口運動影響皮瓣，在口腔健側放置自制牙墊(取橡膠手套中指手指套，填滿紗布塊，末端用絲線扎緊)，使口腔處于半張口狀態，便于口腔護理和觀察皮瓣。口腔護理2次/d,用生理鹽水棉球擦洗皮瓣及周圍組織，將口腔內殘留物清理干凈，若口內有異味，用3%過氧化氫溶液擦洗，必要時用5%碳酸氫鈉溶液，注射器抽取配好的漱口液進行沖洗，及時用負壓抽吸沖洗液。吸引及擦洗時動作要輕，應避免皮瓣縫合線脫落；同時觀察口腔有無炎癥、潰瘍、糜爛等情況。

2.2.6 創口引流管的護理 保持術區引流通暢，可防止血凝塊壓迫動靜脈影響血液循環和靜脈回流。若引流不暢可能形成血腫致頸部吻合血管蒂受壓，誘發血管危象。術后頸部放置創口引流管1～2條，引流管末端接一次性負壓球持續吸引，妥善固定引流管，定時擠壓引流管，避免管道扭曲、受壓、堵塞、脫落，嚴密觀察引流液的色、質、量，術后3 h內1次/h測量引流液量并做好記錄，若>100 mL/h立即報告醫生，檢查是否有活動性出血。術后3 d引流液顏色依次呈鮮紅色、暗紅色和淡紅色變化，引流量不應超過300 mL且逐日遞減。如引流液的量和顏色有異常增多，說明皮下有活動性出血(量過多，呈鮮紅色)或皮下有淤血(量少，呈暗紅色)，應及時報告醫生處理。

2.2.7 飲食護理 術前患者均留置胃管，術后當天禁食，胃管末端接一次性引流袋行胃腸減壓，每2～4 h用20 mL溫開水沖洗胃管，促進胃內血液的排除，保持胃管通暢。術后第2天，待引流液呈淺綠色方可進行鼻飼。術后常規鼻飼飲食7～8 d鼻飼飲食可減少吞咽動作，避免健側舌體運動和食物滯留口腔內而致移植皮瓣感染。向患者提供1份高熱量、高蛋白及維生素豐富的飲食計劃單，請營養師配制專門的營養液，鼻飼流質2～4次/d，200 mL/次，鼻飼完畢后灌注少量溫開水沖管。拔除鼻飼管前1～2 d，采用口內注食器(自制注食器，采用50 mL注射器，一段約15～20 cm的輸液皮管，皮管套在注射器上并予以固定)由口腔進食，指導患者練習吞咽動作。順利拔出鼻飼管后，患者的飲食從流質逐漸過渡到半流質及固體食物。

2.2.8 康復護理 術后2周患者進入康復期，囑患者繼續進行吞咽動作練習，護士指導其發音訓練。由于舌部神經的缺損，味覺減弱甚至消失，囑患者盡量避免進刺激性食物。進食時可讓家屬試探食物的溫度，以免燙傷。告知患者相關醫學知識，使其學會檢查頸部有無淋巴結或者包塊的方法，定期復查。

[1] 邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學.北京：人民衛生出版社，2008:2511.

[2] 張立國，于曉磊，劉曉偉．手術后疼痛及其有效治療對血壓和心率的影響[J]．護士進修雜志，2010，25(9)：852-853.

[1] 李勁松.游離皮瓣危象的監測與處理.嶺南急診醫學雜志，2008,8(2)：107.

[3] 吳春樹，余容，呂虹.口腔頜面部惡性腫瘤切除及面部逆行皮瓣修復術圍手術期護理口]．華西醫學，2010，25(1)：2275-2276.

[4] 李芳凝，路彤彤，張文峰.胸大肌肌皮瓣壞死原因探討[J].口腔醫學研究，2007,23(3)：303.

陳冬華(1986-)，本科，護師，從事臨床護理工件

楊徐靜，E-mail：wzyyysj7979@126.com

R473.78

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.023

2015-10-15)