急性重癥胰腺炎合并腦曲霉菌膿腫1例的護(hù)理

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急性重癥胰腺炎合并腦曲霉菌膿腫1例的護(hù)理

沈鳴雁，錢萍，盧芳燕，周露莎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：胰腺炎；腦膿腫：曲霉菌；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.034

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由胰腺局部病變引起的全身炎性反應(yīng)，早期爆發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致炎性因子過度消耗，出現(xiàn)免疫抑制反應(yīng)綜合征[1]，并發(fā)多部位嚴(yán)重感染，增加抗菌藥物的使用量和使用時間[2]，易引發(fā)機(jī)體條件致病菌感染。曲霉菌是一種少見的內(nèi)源性條件致病菌，易感人群主要為免疫抑制、長期使用廣譜抗生素、惡性腫瘤患者，感染部位以皮膚黏膜和肺部感染為主，顱內(nèi)感染罕見，病死率高達(dá)90%[3]。2014年7月，本院外科成功救治1例SAP合并顱內(nèi)曲霉菌膿腫患者，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1病例簡介

患者，女，71歲，小學(xué)文化，農(nóng)民。因“腹痛、腹脹半月余”于2014年6月14日入院，診斷：急性重癥胰腺炎。6月23日，行B超引導(dǎo)下胰周膿腫穿刺置管引流術(shù)。6月27日胰腺周圍感染加重，急診全麻下行“剖腹探查+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后痰液及腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)，顯示為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌亞種，先后遵醫(yī)囑給予替加環(huán)素、亞胺培南、萬古霉素、奧硝唑、頭孢曲松鈉等治療。7月22日，患者出現(xiàn)畏寒高熱，體溫高達(dá)39.9℃。7月24日患者突發(fā)下肢活動障礙，雙下肢肌力Ⅰ級，頭顱增強(qiáng)核磁共振提示：右側(cè)額葉2.4 cm×2.0 cm占位性病變。7月31日全麻下行“神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向腦膿腫穿刺引流術(shù)”，術(shù)后引流液培養(yǎng)結(jié)果為曲霉菌屬，遵醫(yī)囑給予伏立康唑注射液治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。8月29日出院，隨訪6個月，恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1密切病情觀察本例患者剖腹探查+腹腔沖洗引流術(shù)后25 d，體溫驟然升高至39.9℃，心率128次/min，血壓99/48 mmHg，予降溫措施，重酒石酸去甲腎上腺素0.03 μg/(kg·min)持續(xù)微泵靜脈推注，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和液體管理，預(yù)防感染性休克。術(shù)后27 d，患者突發(fā)下肢活動障礙，雙下肢肌力Ⅰ級，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，陪同行頭顱增強(qiáng)核磁共振檢查時，備齊搶救物品和藥品。頭顱增強(qiáng)核磁共振顯示：“右側(cè)額葉2.4 cm×2.0 cm占位性病變，邊界薄壁環(huán)狀強(qiáng)化尚未形成”。需待包膜后行膿腫穿刺引流術(shù)。待術(shù)期間，護(hù)士高度警惕繼發(fā)腦膿腫破裂或腦疝[4]。每小時評估患者意識、瞳孔、肌力、生命體征，保持患者情緒平穩(wěn)，密切關(guān)注患者主訴。一旦出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應(yīng)遲鈍，意識障礙加深等腦疝癥狀，予實(shí)施緊急搶救。本例未發(fā)生頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應(yīng)遲鈍，意識障礙加深等腦疝癥狀。

2.2腦膿腫穿刺術(shù)后引流管的效能維護(hù)神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向腦膿腫穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，還能進(jìn)行病原學(xué)診斷[5]。本例患者術(shù)后，責(zé)任護(hù)士主動向醫(yī)生了解術(shù)中情況，得知膿液為灰白色濃稠液，醫(yī)生術(shù)中將膿腔引流管準(zhǔn)確置于膿腫中心位置，以8字形縫合在頭皮上，患者返病房后，護(hù)士用3M抗變態(tài)反應(yīng)透氣膠布以高舉平臺法固定引流管，避免引流管受壓或打折；協(xié)助患者取低半臥位休息，引流袋位置低于置管口水平25～30 cm，以利于膿液引出；患者麻醉初醒時有躁動，予專人陪護(hù)，預(yù)防意外拔管；每小時觀察引流情況，及時發(fā)現(xiàn)引流異常，術(shù)后第1天引出15 ml灰白色液，術(shù)后第2天連續(xù)4 h無液體引出，及時報告醫(yī)生，予5 ml注射器低負(fù)壓抽吸引流管，引出灰白色液4 ml；每天晨間護(hù)理時，用5%聚維酮碘溶液(PVP-I)消毒置管口周圍皮膚及引流管外壁長度大于3 cm，使引流裝置始終保持無菌性下垂?fàn)顟B(tài)；床上翻身及外出檢查時，先將引流管夾閉。術(shù)后5 d，頭顱增強(qiáng)核磁共振確認(rèn)膿腫清除，予拔管。

2.3抗曲霉菌藥物治療期間肝功能不全的護(hù)理伏立康唑是美國感染病學(xué)會指南推薦的治療曲霉菌感染首選用藥，通過抑制細(xì)胞色素P450酶的活性，影響真菌細(xì)胞膜上羊毛固醇復(fù)合物的形成，血腦屏障通透性能強(qiáng)，有效殺滅顱內(nèi)殘余曲霉菌[6]。該藥主要的不良反應(yīng)有皮疹、肝功能不全、視覺異常等[7]。用藥期間動態(tài)監(jiān)測肝功能指標(biāo)，密切觀察患者精神狀態(tài)、有無出血傾向、皮膚及鞏膜黃染有無加深，保持大便通暢。本例患者靜脈滴注伏立康唑注射液200 mg，每12 h 1次，治療7 d后肝功能指標(biāo)顯示：堿性磷酸酶239 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶145 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶178 U/L，總膽紅素131 μmol/L，遵醫(yī)囑改伏立康唑片200 mg，12 h口服1次，使用還原型谷胱甘肽注射液、異甘草酸鎂注射液靜脈滴注，改善微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。11 d后血堿性磷酸酶82 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶54 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，總膽紅素29.5 μmol/L，未出現(xiàn)其他藥物不良反應(yīng)。

2.4防范曲霉菌播散感染文獻(xiàn)報道[8]，顱內(nèi)曲霉菌感染后，有播散到其他部位、器官感染的可能，對此，實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理措施，嚴(yán)防播散感染。

2.4.1呼吸道護(hù)理患者SAP前期因呼吸衰竭長時間機(jī)械通氣，肺部防御功能下降。預(yù)防肺部曲霉菌侵襲，及時排出痰液比應(yīng)用抗生素更重要。參照江方正等[9]設(shè)計的胸部物理治療集束化管理策略，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，對患者實(shí)施呼吸道護(hù)理，每次30 min/次，1次/4 h，有效提高自主排痰能力。本例患者多次采集痰標(biāo)本檢測，未檢出曲霉菌屬。

2.4.2皮膚黏膜護(hù)理每日用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液為患者進(jìn)行體表擦浴，重點(diǎn)清潔皮膚皺褶部位。每6 h用益口含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，改善口腔微生態(tài)環(huán)境，提高黏膜防御能力，經(jīng)常協(xié)助患者溫水漱口，保持口腔黏膜清潔濕潤。本例患者入院52 d時口腔黏膜出現(xiàn)白斑，口腔pH測定為5.3，改用2%碳酸氫鈉溶液口腔沖洗結(jié)合口腔擦拭，每天3次，4 d后白斑消失，口腔pH測定為6.5～7.2。

2.4.3創(chuàng)口護(hù)理接觸患者前后洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。創(chuàng)口及腹腔引流管置管口使用納米銀醫(yī)用敷貼，通過持久釋放納米銀粒子，抵抗外界致病菌的侵襲。落實(shí)上述措施后，本例患者多次腹腔引流液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，均未檢出曲霉菌屬。

2.5早期下肢功能鍛煉腦膿腫穿刺引流術(shù)后進(jìn)行雙下肢功能鍛煉屬于治療性運(yùn)動，不僅預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，還能促進(jìn)免疫球蛋白的合成，有助于提高機(jī)體的免疫功能[10]。針對患者的病情和下肢肌力等級，實(shí)施個性化康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患者雙下肢處于功能位擺放，每天2次使用間歇式充氣壓力泵；術(shù)后1 d，協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動運(yùn)動，對關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后6 d，患者雙下肢肌力恢復(fù)到Ⅱ級，指導(dǎo)進(jìn)行平移訓(xùn)練；術(shù)后16 d，雙下肢肌力Ⅲ級，幫助做輪換抬腿練習(xí)；術(shù)后21 d，提供輔助步行器，協(xié)助下床活動。康復(fù)訓(xùn)練期間護(hù)士全程陪同，妥善處理腹腔引流管，落實(shí)安全護(hù)理和疼痛護(hù)理，當(dāng)患者每完成一項(xiàng)功能鍛煉或肌力有所改善時，給予充分的肯定與鼓勵，促進(jìn)患者達(dá)到最優(yōu)化康復(fù)效果。

2.6心理護(hù)理患者為農(nóng)村婦女，喪偶，沒有醫(yī)療保險。此次住院時間長、病情重，當(dāng)出現(xiàn)下肢功能障礙后，患者出現(xiàn)明顯消極情緒，表現(xiàn)為失眠、少語，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)測評抑郁總評分為18分。護(hù)士及時了解患者的心理變化和原因，給予正向引導(dǎo)，避免在患者面前談?wù)摬∏樽兓妥≡嘿M(fèi)用；聯(lián)合家庭情感支持系統(tǒng)，安排患者最疼愛的孫女陪護(hù)，讓患者感受到家庭的溫暖，逐漸擺脫負(fù)性情緒，配合治療護(hù)理。

2.7出院指導(dǎo)與隨訪出院指導(dǎo)時重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，按時、按量服用伏立康唑片對清除殘余曲霉菌、預(yù)防復(fù)發(fā)有關(guān)鍵作用，告知患者和家屬不能自行停藥或驟停驟換，服藥期間每周復(fù)查肝功能；評估患者居家照護(hù)情況，和患者一起制定功能鍛煉計劃；指導(dǎo)患者出院后清淡飲食，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白。出院后6個月電話隨訪，患者已服滿12周伏立康唑療程，肝功能恢復(fù)正常，血脂控制在正常參考值范圍，能堅持肢體功能鍛煉，生活部分自理。

3小結(jié)

SAP并發(fā)腦曲霉菌膿腫，病情危重。護(hù)理上要密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，按療程規(guī)范使用伏立康唑治療，積極防范曲霉菌播散感染，早期開展下肢功能鍛煉，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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中圖分類號：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0292-03

收稿日期：2015-10-29

作者簡介：沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.