護士執行電子醫囑過程中存在的問題及應對措施

孫小燕

廣州軍區廣州總醫院老年重癥醫學科 510010

護士執行電子醫囑過程中存在的問題及應對措施

孫小燕

廣州軍區廣州總醫院老年重癥醫學科 510010

本文主要對對護士執行電子醫囑過程中可能存在的問題收集并處理，梳理主要思路并根據存在問題提出相關應對措施，從而減少電子醫囑引起的護理不良事件的發生，避免醫療糾紛以及醫療事件的發生。創造更好的護理質量，為患者的基本利益提供保障，改善醫患關系。

護士；執行電子醫囑；存在問題；應對措施

隨著醫學模式的改變，護理服務的重要性越來越受到關注，社會及患者對護理人員提出了更高的要求。電子醫囑在近幾年醫療臨床中應用已較為廣泛，其相比較傳統醫囑方式具有書寫規范、查閱方便、字面清楚整潔、可提高醫護工作效率等明顯優點，但在日常工作中仍發現的一些因使用電子醫囑而產生的問題[1]。本院針對因護士使用電子醫囑進行執行而產生的問題進行整理分析，并的出相關處理措施，本文將問題與應對措施分析如下。

1 執行電子醫囑過程中常發生的問題

1.1 醫囑漏簽

漏簽醫囑現象在護士執行醫囑過程中時有發生，較為普遍，多發生在臨時醫囑執行簽字方面。這一情況多發生在早班晚班以及節假日的護理工作中，可能與早晚班工作人員較少、單人工作量較大有關。臨床護理工作中，執行相關醫囑的護士會根據內容簽收，并及時根據醫囑內容對患者進行治療、護理、檢查以及檢驗等護理工作[2]。在護理工作完成后會忙于其他日常工作而疏忽醫囑執行簽字工作，導致醫囑中執行醫囑欄漏簽字。

1.1.1 PDA系統問題

在日常護理工作中，PAD系統出現漏簽現象也時有發生。在護士按照醫生醫囑進行輸液、注射、口服藥、檢驗等治療、護理操作后，PAD系統會在護士按照常規程序進行相關PAD系統掃碼核對并執行后顯示“醫囑執行成功”。都有發生護士進行了PAD系統掃碼核對工作卻仍在護理站電腦上顯示未執行相關醫囑。這種情況雖非人為造成，但仍會造成醫囑漏簽字。

1.1.2 醫囑檢驗項目執行漏簽字

①護士在標本采集護理工作結束后往往會出現醫囑檢驗項目執行漏簽字的現象，護士在執行檢驗醫囑后著急進行標本送檢而忽略了醫囑執行簽字，糞、尿檢驗在臨床中最為常見也最容易被忽視。③且由于糞、尿標本留取需視患者具體情況而定，故在執行糞、尿檢驗醫囑后往往不能立刻執行，甚至直至患者出院仍無法執行相關醫囑。以上原因均可造成醫囑漏簽字現象。

1.1.3 醫囑檢查項目執行漏簽字

患者住院后往往需要進行一種甚至多種檢查，一般需要提前預約，但在臨床實際工作中，患者經過相關檢查而未能及時進行醫囑執行簽字的情況較多，主要原因如下[3]：①責任護士會按照預約好的檢查項目提前一天通知患者及家屬，外勤工作人員在帶領患者執行完相關檢驗工作后由于責任護士忙于其他工作未能及時進行檢驗情況交接，故造成了檢查項目執行漏簽字。②外勤工作人員在帶領患者進行相關檢驗前未與相關責任護士進行交接，導致責任護士醫囑檢查項目執行漏簽字。

1.2 臨時醫囑執行時間延遲

臨時醫囑是指一次執行完成的醫囑，有效期為24h，超過24h未進行操作的臨時醫囑則不再執行，部分臨時醫囑需立即執行。例如：地西泮注射液靜脈10mg 靜脈注射st，通常情況下這一醫囑需在下達后15min內進行執行，而臨床工作中醫囑的執行時間往往＞15min，甚至超過15min[4]。某些不需要立即執行的臨時醫囑有效時間若超過24h也屬于臨時醫囑延遲執行，這一現象嚴重違反了醫療病歷書寫規范要求，也是引發醫療糾紛的基本隱患。

1.3 醫囑錯誤，護士卻予以執行

電子病歷的應用為醫務人員以及患者帶來了極大的便利，但電子病歷使用過程中應對可能產生的負面情況加以重視。①臨床代教工作中帶教醫生隨意將自己的工號告訴進修醫生、實習醫生等未取得相關醫囑下達權利的醫生，這些醫生雖有專業的醫學知識，但在下達醫囑時可能出現不同程度的錯誤，例如弄錯藥物使用劑量、時間、用法、單位等[5]。②護士在日常護理工作中操作完相關電子醫囑后未退出自己的工號，而其他護士在進行電子醫囑操作時未使用自己工號，一旦出現相關護士責任追究，則會發生責任推諉的現象。

1.4 責任心不強

①醫生若在電子醫囑的操作中責任心不強，下達護理次數、方法不完整甚至錯誤的醫囑則會造成護士醫囑執行錯誤的現象。②若護士在日常護理工作中責任心不強，對于醫囑不完整甚至錯誤的醫囑則會對醫囑聽之任之，從而造成錯誤醫囑執行的現象。

2 相關應對措施

2.1 強化醫護人員法律意識，提高自我保護安全意識

隨著今年來醫院相關法律的建立健全，患者的法律維權意識不斷加強，醫患糾紛事件發生率也越來越高，在新時代背景下醫護人員的法律意識卻相對薄弱，尤其是面臨工作量大、人員較忙的工作環境下的年輕護士，在日常工作時間忙于完成常規日常工作內容以及醫囑的執行，而忽略了醫囑內容執行后對電子醫囑的簽字或造成醫囑簽字時間延遲等現象，反映了臨床護理工作中護士對醫囑不夠重視。護理管理者應為護理人員加強相關法律知識普及以及法律意識的培訓，使護士意識到電子醫囑在醫療過程中重要的法律意義，自覺在醫囑執行過程中規范工作行為并積極學習相關注意要點。

2.2 加強工作責任心教育

護理管理人員應經常組織護理工作人員學習并加強責任心教育，在注重專業知識培養的同時重視道德教育，強調醫囑執行過程中產生差錯、疏漏等不良現象的嚴重后果等，應用社會中發生的護理醫療事故個案為護理工作人員進行講解，促進護理工作人員在交流、溝通的過程中意識到醫囑的正確執行在醫療糾紛中起到的作用。護士長在日常護理工作中應倡導并監督所有護理人員養成“執行醫囑、簽字、負責為同一護理人員”的良好行為習慣，將護理工作的責任具體到每個人[6]。

2.3 對PDA系統進行進一步完善

PDA系統在進行使用過程中會由于系統存在的不完善以及電腦存在的弊端，導致PDA系統中的信息與電腦終端不相符合。管理人員應對這一現象加以重視，定期更新并完善PDA系統。

3 小結

隨著醫學信息的發展，臨床護理對醫囑的處理也由傳統的人工處理、執行、轉抄醫囑工作轉變為電子醫囑的相關執行等工作，即提高了日常護理工作效率也確保了執行醫囑過程中的準確性。但隨著電子醫囑的應用，由于各種原因所引發的不良事件也越漸顯現。護理管理人員也應針對種種電子醫囑引發的問題采取應對措施。使用多種方式對護士不規范行為進行約束，培養護理人員的法律意識，提高醫囑執行的準確率。為改善護患關系、提高臨床護理質量做貢獻。

[1]陳月華，夏偉瓊.護士執行電子醫囑缺陷分析及對策[J].國際醫藥衛生導報，2014，20（16）：2595-2597.

[2]陳淑萍，張小詠，邊旭娜等.失效模式與效應分析在防范電子醫囑風險中的應用[J].護理學雜志，2013，28（17）：64-65.

[3]張梅.電子醫囑執行過程中的常見問題及對策[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2016，16（57）：186-186.

[4]王瑩，沈燕.血液科實施電子醫囑后護理風險的質性研究[J].護理學雜志，2013，28（18）：16-19.

[5]楊曉華，王蘇華，楊莎等.探討電子醫囑執行中常見問題的防范措施[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2016，16（28）：197-197，202.

[6]胡瓊，李仕娟，蔣小娟等.長期醫囑藥療執行單在護理工作中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（12）：81.

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1672-5018（2016）07-269-02