扎實做好社區檔案管理 有效提高慢病控制率

徐艷燕 徐艷紅

1.新疆兵團第九師164團醫院 新疆額敏 834703；2.新疆兵團第九師164團疾控中心 新疆額敏 834703

扎實做好社區檔案管理 有效提高慢病控制率

徐艷燕1徐艷紅2

1.新疆兵團第九師164團醫院 新疆額敏 834703；2.新疆兵團第九師164團疾控中心 新疆額敏 834703

目的了解早發現、早診斷、早干預對慢性病防控效果。方法入戶調查、居民健康體檢及門診就診患者進行慢病篩查。結果提高慢性病管理率、知曉率和控制率。結論有效降低了居民個人和社會醫療費用，社區健康水平得以提高。

慢病篩查；早期干預；效果

我是一名從事25年基層衛生工作的醫務人員，在我院目前開展的社區衛生服務工作中，居民健康檔案的建立及慢性病管理是其中比較重要的兩個內容。我單位是2009年8月開始建立紙質健康檔案，并于2010年11月開始建立電子檔案，以下是本人從事這項工作以來的一些體會：

健康檔案管理目的是為了更好地了解和掌握轄區內居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，有效開展健康教育、預防、保健、醫療、康復和計劃生育技術指導等社區醫療衛生服務。健康檔案是記錄與社區居民健康有關的文件資料，它包括以問題為向導的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區與健康有關的各種記錄。

建檔是一項常規工作，但慢病人員的管理需要更加細致和一定的專業支持。

以糖尿病為例。糖尿病的服務，是一件循序漸進的工作。我們需要逐步了解居民的基本情況。人員信息是我們給被訪視者提供專業服務的依據，因此，在登記資料時，一定要按照登記的要求進行登記。很多居民不知道為什么要了解這些信息，現逐項分解如下：

1、姓名、性別、地址、電話這些都是基本資料，便于以后再次隨訪；

2、年齡、不同年齡的血糖值目標不同，登記年齡有利于判斷患者的理想血糖值及用藥情況；

3、身高、體重 確定患者的體重指數。有些患者是肥胖型的，掌握其體重指數，有利于我們判斷患者的胰島素抵抗情況；

4、糖尿病發病時間、初診血糖值確定糖尿病患病時間是為了判斷糖尿病病程。比如，患者發現糖尿病雖才1年時間，但初診時血糖值高達15mmol/L，說明患者實際患病時間已經很長了，只是沒有檢查；而另一個患者的確診時間為糖尿病1年，但初診血糖值為7.0mmol/L，說明這個患者的實際發病時間與確診時間很接近，患者通過飲食運動等治療，加上雙胍類的一線用藥就可以把血糖控制好。這兩個患者發現糖尿病的時間都是1年，但是病情不同，治療方案也有很大差別。藥物過敏史，問清藥物過敏史有利于我們對患者用藥時排除禁忌。如對磺胺類藥物過敏的患者也不能用磺脲類的降糖藥；

5、既往史，既往有無肝腎功能損傷、有無乙肝、有無心臟搭橋和支架等情況的了解，對我們判斷患者的用藥宜忌有提示作用；

6、血壓、血脂異常、高血壓、糖尿病三者同時存在，提示患者有代謝綜合征，從而可以判斷患者有胰島素抵抗；

7、并發癥及其癥狀現在的并發癥及癥狀表現，可以幫助我們判斷患者是否應該服用改善并發癥用藥；

8、目標血糖值 由以上患者情況得出目標血糖值，并告知患者，可以讓患者有一個明確的降糖目標，提高他治療的依從性，讓他和我們一起努力來達到；

9、飲食、運動情況這是糖尿病治療的五駕馬車中最重要的兩點。患者不控制飲食，不科學運動都會直接影響血糖值。再來說一下與患者增進交流、進行登記的技巧。根據不同患者我們可以從不同的切入點與患者進行交流，進行信息收集與登記。

通過這幾年的不懈努力我團居民都非常認可這項工作。（1）健康檔案可以作為居民的健康日記，是不可缺少的個人健康資料。（2）社區管理人員對于每位管理的居民都能有一個良好的溝通，這是非常重要的一個環節，溝通可以使居民對于建立健康檔案有一個更深層的了解，使居民能夠欣然的接受，那么可使社區的工作更順利地進行下去。（3）強化管理，統一標準和格式，對健康檔案實施動態維護。（4）醫療、疾控、預防保健機構共建、共管、共同利用，充分利用好各項資源，對我單位這項工作的順利開展給予極大的支持。

慢病管理是健康檔案管理工作后續主要工作之一，是社區衛生工作一項普通卻離不了的工作，我認為，要想將慢病管理做出特色和實效，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。

根據這幾年建檔以及慢病管理的工作，自己總結了一些能夠提高管理效率的小技巧：我管理的片區居民90%以上都認識，對于慢病確診病人或疑似病人，鼓勵患者參與，做好季度隨訪和篩查工作，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

慢病工作管理雖然存在很多的艱辛和不斷的挑戰，但我們會努力克服種種困難，使其起到真正的作用，并逐漸規范化，以便更好地為廣大居民服務，堅信我們會做得更好。

R197.1

A

1672-5018（2016）07-274-01