基層醫院對膝關節脫位患者進行系統急診處理的體會

唐建軍 黃曉蓉 董國良 吳逢斌 余 洋 劉運忠

（新都區中醫醫院骨傷二科 四川 成都 610500）

在基層醫院中，膝關節脫位是骨科較常見的急重癥之一。膝關節是人體四肢中最牢靠的大關節。若未受到高能量的損傷，膝關節很難發生脫位。膝關節脫位患者的病情較重，常可合并膝關節韌帶損傷及血管、神經損傷。骨科醫生若未能對此病患者進行及時妥善的治療易使其發生嚴重的膝關節功能障礙，甚至可使其發生殘疾。近年來，我院對10例膝關節脫位患者進行系統的急診處理，取得了理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的10例患者均為2011年4月至2016年1月我院收治的膝關節脫位患者。在這些患者中，有男性9例、女性1例、開放性膝關節脫位患者4例、閉合性膝關節脫位6例、合并有血管危象的患者3例、合并有腓總神經損傷的患者1例。

1.2 方法

1.2.1 進行手術治療的方法 對本組中的開放性膝關節脫位患者進行急診切開復位手術治療，治療方法是：對患者的患側膝關節進行徹底的清創處理，然后對膝關節內的情況進行探查。在本組4例開放性膝關節脫位患者中，有3例患者合并有前后交叉韌帶斷裂及內側副韌帶斷裂，有1例患者合并有前后交叉韌帶及內外側副韌帶斷裂。這4例患者均合并有半月板撕裂，其中有2例患者發生前交叉韌帶或后交叉韌帶脛骨、股骨附著點撕脫性骨折，有2例患者發生后前叉韌帶、后交叉韌帶實質部斷裂。在對前后交叉韌帶脛骨或股骨附著點撕脫性骨折患者進行治療時應盡可能使發生撕脫的骨折塊獲得解剖復位，然后用直徑為1.5mm的克氏針鉆孔制備隧道，用2號的愛惜邦縫線進行穿骨縫合固定。在對前后交叉韌帶實質部斷裂患者進行治療時應仔細清理其韌帶殘端，然后盡可能地修復其韌帶的鞘膜。在對內外側副韌帶附著點撕脫性骨折患者進行治療時，可使用2號的愛惜邦縫線進行穿骨縫合固定，并對發生斷裂的韌帶實質部直接進行縫合修復處理。在對發生半月板撕裂（均非半月板桶柄樣撕裂）的患者進行治療時，可使用籃鉗對其施行半月板部分切除成形術或次全切除術。在對本組患者進行急診手術的過程中，有3例患者發生血管危象，在術后其血管危象解除。我們認為，這3例患者均因局部血管受到牽拉或發生卡壓而導致血管危象，而不是發生血管斷裂或栓塞，因此其血管危象易被解除。對本組中1例合并腓總神經斷裂的患者進行一期神經吻合修復治療。在處理合并癥后，對本組患者進行外固定手術治療，手術方法是：在其膝關節的遠端與近端（脛骨中上段、股骨中下段）鉆孔，分別擰入2枚固定鋼針，用單臂外固定支架將其膝關節固定在0°位。在完成手術操作后對本組患者進行術區沖洗、留置引流管及縫合切口等常規處理。

1.2.2 進行保守治療的方法 對本組中6例閉合性膝關節脫位患者進行腰麻及手法復位，在C臂X光機透視下證實其膝關節復位后用長腿石膏托對其患肢進行外固定。

1.2.3 進行術后處理的方法 在術后患者的麻醉效果消失后開始指導其進行患肢的踝泵訓練、股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練、腘繩肌訓練及患側髖關節的功能訓練，每天鍛煉3次。在術后密切觀察患者患肢肢端的血運、感覺、運動功能及發生局部腫脹的情況。每天對患者進行2次中藥熏蒸治療。對于接受外固定手術治療的患者，應在術后注意觀察其外固定支架的固定鋼針有無松動，若發現其鋼針松動應及時進行調整。對于進行手法復位與石膏托外固定治療的患者，需根據其發生患肢腫脹的情況及時調整或更換其石膏托。在術后3-4周去除本組患者的外固定支架及石膏托，使用可調式支具對其患側膝關節進行3-4月的外固定，并指導其循序漸進地進行膝關節功能訓練。對本組患者進行5至48個月的術后隨訪，平均隨訪的時間為23.8個月。在本組中有5例患者在我院接受緊急處理后，轉入上級醫院接受了進一步的手術治療；其余5例患者均在我科接受治療及康復訓練，沒有轉院進行進一步的手術治療。對于本組中轉入上級醫院的患者，在其接受手術治療后的12個月內定期對其進行膝關節穩定性及活動度的復查，并在其術后的第6個月、第12個月評估其膝關節的Lysholm評分。對于在我科接受治療及康復訓練的5例患者，在其去除石膏托、改用可調式支具固定患肢后的12個月內定期對其進行膝關節穩定性及活動度的復查，并在其改用可調式支具固定患肢后的第6個月、第12個月評估其膝關節的Lysholm評分。

2 結果

在本組中轉入其他醫院接受治療的5例患者中，有1例合并有腓總神經損傷的患者其膝關節發生前后向1+度松弛且出現輕度的跛行步態，其余4例患者的膝關節均未發生明顯的松弛，而且步態正常。在術后的第6個月、第12個月，這5例患者膝關節的平均活動度分別為90°—0°—0°與105°—0°—0°，其膝關節的平均Lymsholm評分分別為（85±5）分與（90±6）分。在我科接受治療及康復訓練的5例患者中，有1例患者的膝關節略松弛并出現明顯的跛行步態；其余4例患者的膝關節發生前后向1-2度松弛，其步態基本正常。在術后的第6個月、第12個月，這5例患者膝關節的平均活動度分別為80°—0°—0°與90°—0°—0°，其膝關節的平均Lymsholm評分分別為（60±7）分與（80±6）分。

3 討論

膝關節脫位是基層骨科醫生經常遇到的急癥之一。此病患者常合并有血管及神經損傷。Klineberg等人[1]研究發現，膝關節脫位合并多韌帶損傷患者發生血管損傷的幾率約為30%以上。Insall等人[2]認為，與在發生血管損傷后6-8h內接受治療的膝關節脫位患者相比，在發生血管損傷8h后接受治療的這類患者，其截肢率可顯著增高（從13%增加至86%）。Rios等人[3]研究發現，膝關節脫位合并多韌帶損傷的患者發生神經損傷的幾率約為25%。臨床實踐證實，對膝關節脫位患者進行及時正確的急診處理可為對其進行后期的康復治療奠定良好的基礎。

對膝關節脫位患者進行治療的原則是先救命（治療緊急的并發癥），再保全其患肢，最后恢復其患關節的功能。在對此病患者進行急診處理時要及早恢復其膝關節骨性結構的對合情況，解除因脫位造成的血管及神經受壓，但應避免因強行對其受損韌帶進行一期修復治療而擴大其手術切口、加重其受到的損傷。根據“損傷控制”的理論，在對發生嚴重創傷的患者進行早期手術治療時要簡化操作流程，避免因對其施行過于復雜或范圍過大的手術而加重其損傷[4]。陳志偉等[5]認為，在膝關節脫位患者受傷后的3-4周其膝關節的炎癥基本消退，此時對其進行韌帶重建治療可保護其患關節的血液循環及活動功能，防止其發生術后功能障礙，促進其受損關節囊的愈合，為對其進行關節鏡手術治療創造必要的條件。在對膝關節脫位患者進行急診處理時應將其復位后的膝關節固定于0°位，以防止其因膝后方肌肉攣縮而導致膝關節伸直障礙，影響日后行走及站立的功能。受到個人體質等因素的影響，部分膝關節脫位患者不能進行二期韌帶修復重建治療。此病患者即使未接受韌帶修復重建治療，也可因受傷膝關節周圍的組織發生瘢痕愈合及粘連而使患膝的穩定性得到改善。對此類患者進行功能康復訓練可使其膝關節的活動度恢復到100°—0°—0°，從而可使其日常工作及生活不受到明顯的影響。

總之，對膝關節脫位患者進行系統的急診治療可有效地保護其膝關節的功能，取得理想的臨床療效。

[1] Klineberg EO,Crites BM,Flinn WR,et al.The role of arterio graphy in assessing popliteal artery injury in knee dis location.J Trauma,2004,56(4):786-790.

[2] Insall JN,Scott WN.Surgery of the knee.3版.北京:人民衛生出版社，2006:850-862.

[3] Rios A,Villa A,Fahandezh H,et al.Results after treatment of traumatic knee dislocation:A report of 26 cases.J Tr auma,2003,55(3):489-494.

[4] 龔偉華，朱振安，孫月華.脛腓骨開放性骨折的分期治療[J].國外醫學骨科學分冊,2004,25(4):221.

[5] 陳志偉，劉春磊，楊樂忠，等.分期治療外傷性膝關節脫位合并多韌帶損傷的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(2):225-228.