大容量雙肺同期灌洗聯合間充質干細胞治療塵肺病的手術配合體會

孫莉莉，朱曉玲，梁 婷

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·臨床醫學·

·短篇論著·

大容量雙肺同期灌洗聯合間充質干細胞治療塵肺病的手術配合體會

孫莉莉，朱曉玲，梁 婷

塵肺病；大容量；全肺灌洗；干細胞；護理體會

塵肺病主要為長期粉塵吸入所致肺彌漫性纖維化，發病患者多具有咳痰、胸悶及呼吸困難等臨床癥狀[1]。患者呼吸系統防御機能受損，抵抗力明顯下降，導致勞動力降低、致殘和影響壽命。大容量雙肺同期灌洗術可對吞塵巨噬細胞、毛細支氣管纖維化、致炎癥因子和肺泡腔內的粉塵進行有效清除，能改善患者血氣指標和呼吸功能，緩解患者胸悶、咳嗽和氣喘等癥狀，是一種安全有效的治療方法[2]。但大容量全肺灌洗術只能緩解病情，不能延緩或逆轉肺纖維化進展。間充質干細胞作為人成體干細胞的一種，具有較強的自我更新能力，細胞增殖能力強、分化好，通過干細胞移植對受損組織進行修復，實現肺泡組織的“再生和修復”，使得塵肺的治療從以前的“無法治療”變成“可防可控”。我院在中國科學院“干細胞與再生醫學研究”專項支持下，與第二軍醫大學衛生統計學教研室、第三軍醫大學附屬西南醫院、上海肺科醫院等單位合作，共同開展了10例大容量全肺同期灌洗聯合間充質干細胞治療塵肺的手術，在有效排塵的同時，使用間充質干細胞治療肺部病灶，達到了有效抗炎及抗纖維化的目的。

1 臨床資料

本組塵肺病10例,均有明確的長期粉塵接觸史；均為男性；年齡31～57歲，平均42歲；均在活動后感氣促、胸悶、咳嗽、咳痰；胸部X線片顯示雙肺彌漫性病變；肺功能測試FVC、FEV1或MVV達到預計值70%以上。

2 術前護理

2.1 術前訪視 術前1 d巡回護士到病房閱讀病歷，了解患者病情：包括血常規、尿常規、血氣分析、心電圖、肺功能、心功能、支氣管舒張試驗、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查情況等。

2.2 術前心理護理 術前應向患者及家屬說明大容量全肺灌洗聯合間充質干細胞治療塵肺術的優點、基本方法及術中配合的要點、術中可能出現的不適，解除患者的恐懼、焦慮心理，提高治療信心，使其處于接受治療的最佳狀態。

3 術中配合

3.1 用物準備 (1)灌洗用品：1 000 ml無菌灌洗瓶1個、管鉗2把、無菌灌洗管1套(三通接頭1個，硅膠管3根)、恒溫箱1個、輸液架1個。(2)灌洗液： 500 ml瓶裝0.9%氯化鈉溶液20～22 L。 (3)臨床級人臍帶間充質干細胞一株。(4)動、靜脈穿刺物品各一套。

3.2 方法 患者入室后取平臥位，準備好心電圖和指脈氧的監測。建立外周靜脈通路，協助麻醉醫生做好動脈穿刺。組裝灌洗裝置，灌洗瓶懸掛于距腋中線30～40 cm高度的輸液架上。協助麻醉醫生做好麻醉誘導后插喉罩，并用膠布妥善固定。協助內科醫生進行支氣管肺泡灌洗并獲取灌洗液標本。本組患者均選擇右肺中葉進行支氣管肺泡灌洗。術者通過喉罩將纖支鏡送入待灌洗的短或亞段開口處，選擇治療管或毛刷外套管置入支氣管內最深處，抽50 ml生理鹽水經纖支鏡注水孔快速注入，連續2次，總量100 ml。拔出治療管或毛刷外套管后，立即用負壓吸引回收支氣管肺泡灌洗液于一次性無菌痰液收集器中，回收液一般為40～60 ml。將裝有灌洗液標本的痰液收集器快速置于-80℃的冰箱保存或立即送實驗室。協助麻醉醫生拔喉罩后更換雙腔支氣管導管，然后準備好纖支鏡對雙腔管進行準確定位。配合麻醉醫生做漏逸檢測試驗：將一50 cm長的導管，一端與雙腔管一側分支管連接，另一端置于水瓶液面下，單肺氣道壓力達50 cmH2O時，如水面下無氣泡溢出，表明肺隔離效果滿意[3]。向灌洗瓶內傾倒37℃的無菌生理鹽水，2把管鉗分別夾閉灌洗液注入管和流出管。待排盡管道內空氣后與雙腔管擬灌洗側連接，并固定于麻醉頭架上。本組患者均采取先灌右肺再灌左肺的方法。根據患者的肺容量，每側灌洗10～12次，第1次灌入500 ml，以后每次500～1 500 ml。每次灌入時間約為1～2 min，引流出來的時間約為2～3 min，利用重力作用自然引流，引流液最初呈渾濁黑色，反復灌洗后逐漸變淡轉清，直至洗出液無色澄清后終止灌洗，一側肺灌洗液總量平均10.0～10.5 L。協助麻醉醫生于灌洗第4、8次引流末進行純氧正壓通氣1～2 min，其頻率與通氣肺同步，壓力不超過4 kPa，以提高血氧分壓及排塵效果，促進肺功能恢復。右側灌洗完畢后用PEEP行雙肺純氧通氣，待右側肺內殘留液基本排出或吸收，肺的順應性接近灌洗前水平，呼吸音恢復，生命體征平穩，血氣分析無明顯酸堿失衡時，同法行左側肺灌洗。準確記錄每回灌洗液的出入量、引流液色澤和渾濁度、灌洗回數、灌洗液總量和肺內殘留量。隨時觀察體溫、血壓、心率、氧分壓和 心電圖等。灌洗結束后，等待殘留在肺內的殘余灌洗液通過肺循環吸收。待雙側肺內濕羅音消失，肺內殘留灌洗液基本吸收，開始干細胞肺內移植。協助麻醉醫生進行第2次換管，拔出雙腔支氣管插管，換成喉罩。用纖支鏡沿喉罩進入氣管內。將40 ml的干細胞懸液平均抽到5個10 ml的注射器中，通過纖支鏡的給藥管以1 ml/min的速度緩慢勻速按順序依次注入到右肺上葉、下葉、左肺上葉、中葉和下葉5個給藥點，之后推入10 ml生理鹽水以保證細胞完全推入。推注完畢觀察2～3 min，如果各肺段支氣管開口處無液體溢出可緩慢退出纖維支氣管鏡，做好麻醉復蘇準備。調節室溫注意保暖，待生命體征平穩、自主呼吸和肌張力恢復、動脈血氣結果滿意后拔出喉罩，注意動作輕柔，避免引起患者嗆咳，盡量不使用負壓吸引。囑患者盡量減少咳嗽，必要時遵醫囑口服止咳藥。

4 術后隨訪

所有患者呼吸困難癥狀均明顯改善，體質、體力明顯增強。術后第2天就可以進行簡單的恢復性鍛煉。10例患者均在術后2 d出院。在整個治療過程和隨后的隨訪過程中患者均無明顯的不適反應。

5 手術配合體會

大容量的全肺灌洗術是當前治療塵肺病較為有效的手段，手術中聯合間充質干細胞治療，利用干細胞的特性對損傷的肺組織進行修復，達到阻止塵肺病的纖維化進程，為患者和家庭帶來新的希望，為肺部慢性、難治性疾病的治療開辟了新的思路。我院開展治療的這10例患者在整個治療過程和隨后的隨訪過程中均無明顯的不適反應。巡回護士在配合過程中要積極主動，術中會有2次更換氣管導管的情況，提前準備好纖支鏡，以備麻醉醫生在換管后進行準確定位。為了確保干細胞懸液成功注入到給藥點，推注的速度一定要緩慢、勻速，推注之后記得推入10 ml生理鹽水以保證細胞完全推入。術后禁食、禁水很重要，囑咐患者盡量減少咳嗽，必要時口服止咳藥。

[1] 黨瑞志，熊祝民，左恒，等. 大容量肺灌洗治療塵肺病療效觀察[J]. 長江大學學報(醫學下旬刊), 2014, 11(7): 35-37.

[2] 彭文玲，鄧向陽，何劍莉，等. 高頻振蕩器在大容量全肺灌洗治療塵肺中的應用研究[J]. 護理研究, 2011, 25(19): 1724-1726. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2011.19.014.

[3] 孫莉莉. 全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的護理配合[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(5): 965-966. DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2012.05.110.

(本文編輯：王映紅)

210036 南京，南京市胸科醫院手術室

R473.5

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.033

2016-02-17)