神經外科術后顱內感染合并腦積水的診治體會

許 州，李明昌，陳謙學

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·臨床醫學·

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神經外科術后顱內感染合并腦積水的診治體會

許 州，李明昌，陳謙學

顱內感染；腦積水；診斷與治療

神經外科術后顱內感染是神經外科臨床工作中常見的一種術后并發癥，處理起來比較棘手，特別是對于合并腦積水的患者，處理更為困難，致死致殘率高。筆者對近年來武漢大學人民醫院成功救治的12例術后顱內感染合并腦積水的患者進行回顧性分析，旨在為這類患者的救治提供更多的經驗參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月到2016年2月神經外科術后顱內感染合并腦積水患者12例，其中男7例，女5例，年齡37～62歲。腦動脈瘤開顱夾閉4例，術中同時行腦室外引流2例；腦出血開顱血腫清除3例，術中同時行腦室外引流1例；顱腦損傷開顱術后3例；腦腫瘤術后1例；腦室-腹腔分流術后1例。

1.2 診斷標準[1]神經外科術后不明原因的中度發熱至高熱，腦膜刺激征陽性；意識水平下降，出現意識障礙或原有意識障礙程度加重，出現新的神經功能障礙或原有神經功能障礙加重；腦脊液白細胞計數>500×106個/L，其中多核細胞>50%，蛋白>450 mg/L，氯化物<120 mmol/L，葡萄糖<2.25 mmol/L，腦脊液細菌培養陽性結果，培養結果陰性不能排除顱內感染；頭顱CT或MRI提示腦室系統擴大，側腦室周圍間質水腫，室管膜增厚等；腰穿腦脊液測壓>200 mmH2O。

1.3 治療方法 明確診斷后盡早使用敏感有效的抗生素，在腦脊液培養結果出來之前可經驗用藥，選用易透過血腦屏障的藥物，培養結果陽性者根據藥敏結果選用抗生素。同時每日或隔日行腰椎穿刺釋放腦脊液，必要時抗生素鞘內給藥。患者體溫正常，連續3次以上的腦脊液常規、生化及培養檢查正常者可行腦室-腹腔分流術。

2 結果

12例患者均在顱內感染控制后行腦室-腹腔分流手術，其中1例患者在顱內感染尚未完全控制時腦積水加重出現腦疝，急診行腦室外引流術，術后繼續抗感染治療，待感染完全控制后行腦室-腹腔分流術。12例患者術后意識水平均有不同程度的好轉，腦積水改善，腦室較前縮小。術后6個月隨訪，12例患者均未發生分流管堵塞及感染情況，GOS評分：5分(恢復良好，無明顯神經功能障礙，可正常生活)5例，4分(輕度殘疾，如肢體偏癱、失語、認知功能障礙等)6例，3分(重度殘疾)1例。

3 討論

神經外科顱內感染常見原因包括開顱手術(0.2%～5.5%)、腦脊液引流(5%～8%)、免疫力低下、顱底骨折、腰椎穿刺等，顱內感染的死亡率為16%～36%，其預后與病原菌及治療手段密切相關[2]。開顱手術術后顱內感染的危險因素有手術時間大于4 h、術后腦脊液漏等，致病菌以葡萄球菌常見，大腸埃希菌、綠膿桿菌等革蘭陰性菌占5%；腦脊液外引流術后顱內感染的危險因素有引流管留置時間>5 d、穿刺點腦脊液漏、引流管堵塞、腦脊液采樣消毒不嚴格以及采樣次數頻繁等，致病菌以葡萄球菌為主，占60%，其余包括肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬和綠膿桿菌等；腦脊液內引流術后顱內感染多發生于術后1個月以內。

對于細菌性顱內感染的治療原則包括盡早選用有效敏感的抗生素，選用易透過血腦屏障的藥物，制定合理的用藥方案，必要時腦室內用藥或鞘內注射給藥。對于開顱術后顱內感染的患者，在腦脊液細菌培養藥敏結果出來之前或是對于培養陰性的患者，往往先經驗性用藥，選用萬古霉素聯合美羅培南或頭孢他啶，對于考慮革蘭陰性菌的感染選用美羅培南或亞胺培南。特殊類型的感染如鮑曼不動桿菌感染選用頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素或選用替加環素，耐萬古霉素的革蘭陽性菌可選用利奈唑胺、達托霉素、氯霉素和慶大霉素等。如需聯合腦室內或鞘內給藥，最常用的有萬古霉素，劑量為5～20 mg/d，慶大霉素劑量成人為4～8 mg/d，嬰幼兒1～2 mg/d，其他還有阿米卡星，多粘菌素B、E等。

顱內感染合并腦積水往往治療困難，預后不良。顱內感染本身也能引起腦脊液分泌增多、蛛網膜下腔增厚黏連以及蛛網膜顆粒堵塞導致腦積水加重從而產生繼發性神經功能損害。治療的目標是盡早行分流術挽救這種繼發性損害，但前提是要控制感染，否則只會使得感染擴散，最終導致分流失敗。有研究報道[3-5]，有必要先行腰大池引流，降低腦積水引起的繼發性損害，并改善腦脊液性狀，為行分流術爭取時間和條件。筆者認為行腰大池置管引流需謹慎，腰大池引流固然有其優勢，一次置管成功后可持續引流腦脊液，不用每天反復做腰穿，同時也方便抗生素的鞘內注射。但也有弊端，置管時間過長有潛在感染的風險，另外置管持續引流對腦脊液的引流速度不易控制，對于高顱壓的患者，引流過快有發生腦疝的風險。因此，傾向于每日或隔日腰穿釋放腦脊液及鞘內注射抗生素，雖操作略繁瑣，但相對于置管引流來說要安全。對于感染尚未控制而腦積水急劇加重出現意識水平顯著下降甚至是腦疝的患者，只能先行腦室外引流術，降低顱壓，挽救生命，待感染完全控制，腦脊液成分正常后盡早行腦室-腹腔分流術。

[1] 顧建華，李強，胡國慶，等. 神經外科術后顱內感染并發腦積水進行腹腔分流的時機選擇[J]. 立體定向和功能神經外科雜志，2013，26(5)：304-305.DOI：10.1056/NEJMra0804573.

[2] Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis[J]. N Engl J Med， 2010，362(2)，146-154.

[3] 曾瓊，趙勇智，李占甫. 靜脈及鞘內聯合用藥加腰大池引流治療重癥顱內感染的療效分析[J]. 北方藥學，2016，13(2)：102-103.

[4] 楊欣剛，安海龍，仲曉軍，等. 腰大池持續引流聯合抗菌藥物治療患者術后顱內感染的療效分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2016，24(4)：805-806.DOI:10.11816/cn.ni.2016-152076.

[5] 高永濤. 腰大池置管腦脊液外引流治療顱內感染[J]. 中國醫藥指南，2016，14(1)：94-95.

(本文編輯：張陣陣)

430060 武漢，武漢大學人民醫院神經外科

R651.1

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.032

2016-01-15)