我國開展延續期護理存在的問題及建議

王穎 單偉超 閆宏偉 李青 辛小林 單偉穎

(1.承德醫學院護理學院，河北 承德 067000 ；2.承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

·綜 述·

我國開展延續期護理存在的問題及建議

王穎1單偉超2閆宏偉2李青1辛小林1單偉穎1

(1.承德醫學院護理學院，河北 承德 067000 ；2.承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

延續期護理； 社區衛生服務； 社區護理

Continue nursing; Community health services; Community nursing

“延續”即不中斷，延續護理是指護理服務不受患者出院限制，隨著患者回歸社會而延續到社區、家庭，對出院后患者給予延續護理是“全人全程”護理的要求[1]。患有慢性疾病且出院后需要繼續接受康復治療的患者，延續護理需求尤為突出。李萍等[2]研究表明，患者出院后還將面臨疾病復發、疾病治療中斷、藥品使用與管理知識缺乏等一系列問題。因此，建立適合我國國情的延續期護理模式，提高患者延續期護理服務質量、降低病死率、提高患者生活質量，已成為目前我國醫療衛生體系面臨的重要挑戰。本文在分析我國延續期護理發展現狀的基礎上,提出了今后的發展設想。現報告如下。

1 延續期護理開展現狀

1.1 相關制度法規、社會保障支持不完善

1.1.1 相關制度法規尚不完善 國外延續期護理開展較早，相關制度法規較為完善。美國早在1965年便頒布實施了《美國老人法案》，規定美國老人居住在家能夠享受相對完善的社區養老服務,如延續期護理、家庭照顧服務及志愿者服務項目等[3]。日本衛生部于1979年頒發了《社區醫療研修中心實施綱要》，并規定在醫療機構中成立社區醫療鏈接部門，這一部門的設立為延續護理組織體系的建設奠定了基礎[4]。而在我國，延續期護理依舊是個新鮮事物，其研究和實踐還處于初步發展階段，2014年吳勝梅等[5]研究就指出，我國還未出臺延續期護理的相關實施辦法，對于延續期護理人員相關考核辦法尚未制訂。

1.1.2 社會經濟支持系統不完善 2010年，美國已將以社區為基礎的延續期護理項目列入法令，并通過投入大量資金，建立統一付費系統，以保證其正常運作和實施。有研究[6]認為，醫療保險應該為研究基礎上的延續期護理費用負責。我國也有相關研究提出延續護理經費的問題。謝鳳蘭等[7]開展的延續期護理服務就得到了國家臨床重點專科基金的支持，并取得良好成效。但類似研究較少，從長遠看,缺乏經費支持必然會制約延續期護理的發展,適當的經濟補償機制有利于延續期護理服務的良性發展。

1.2 延續期護理意識不強

1.2.1 護理人員 國外延續護理人員大多為高級實踐護士，具備碩士及以上水平，接受過專科教育，并具備專科臨床經驗，延續護理服務意識較強[8]。而在我國，米雪等[9]研究發現，大多護理人員認為患者出院意味著護理服務的結束，尚未形成延續期護理觀念。張嵐等[1]通過運用質性研究的方法對12名心血管科護士進行訪談，結果顯示：延續護理理念及知識尚未普及，臨床護理人員延續期護理意識不強。

1.2.2 患者及其家屬 目前延續期護理模式尚未被社會大眾所熟知，導致部分患者對該模式缺乏信心并質疑其效果，因此不愿接受延續期護理[10]。此外，目前國內高級實踐護士及專科護士缺乏，護理人員主要來自患者就診醫院或所在社區，但目前社區護理的效果尚被質疑。國外社區護理開展早，發展較成熟，但在進行系統評價時仍發現諸多問題[11],中國社區護理由于缺乏統一規范、有力領導[12]，在開展的過程中也受到一定限制。

1.3 延續期護理操作內容及操作流程不夠規范

1.3.1 干預人員 延續期護理具有復雜的多學科、跨專業的屬性，其有效地實施不但需要專業的護理人員，還必須有強大的醫療綜合團隊支持，包括康復科、中醫理療科、營養科、心理咨詢科等[13]。目前，國外已成立延續性護理多學科團隊小組(Multidisciplinary teams，MDTs)，該團隊允許所有小組成員討論單個患者病情，共同為患者解決健康問題，提高了延續期護理效果[14]。但目前國內延續期護理人員主要為醫院護理人員，在干預過程中，護士受處方權限及專業知識等限制，對藥物的調整及患者提出的問題不能完全解決，在一定程度上影響了延續期護理的質量及患者的依從性。

1.3.2 干預方式 延續期護理形式的選擇應以患者的基本情況及其個性化需求為基礎，制訂相應干預方式，從而達到最佳干預效果。目前,國內采用最多的方式是電話隨訪和家庭訪視，但于云霞等[15]研究表明：此干預方式失訪率高，與患者聯系的家庭地址或單位地址不準確或更迭、電話號碼錯誤、空號、關機、無人接聽等有關。此問題的出現切斷了患者信息的延續，影響了患者延續期的康復。目前，國外在電話隨訪及家庭訪視的基礎上開展了遠程護理，該護理方式通過網絡化系統收集患者疾病信息，并指導患者通過該系統獲取疾病相關知識[16]。這不僅滿足了患者的個性化需求，更節省了醫院的人力資源，值得我國借鑒。

1.3.3 干預內容 延續期護理內容應立足于患者的疾病情況、患者及其照顧者的健康知識需求、干預人員的執行力、研究關注側重點等因素。辛明珠[17]研究表明：目前，我國部分研究的干預內容不夠全面，首先體現在干預內容缺乏對患者心理方面的關注，患者出院后不能及時獲得心理支持服務。其次，干預內容忽視了對患者家屬的培訓。國外2010年的一項Meta分析指出[18]，應該注重對患者家庭照顧者的干預，迅速提高家庭成員護理和康復的技能并進行必要的心理指導。因此有必要動員家屬的力量參與家庭護理，共同提高患者生存質量。

1.4 社區衛生服務機構參與度低 目前，國外各國已根據自己的條件和需求,建立了適合本國國情的社區護理體系,社區護理已成為這些國家促進國民健康的重要途徑。且各國已逐步形成了“醫院-社區護理-家庭護理”的一條龍服務,建立了“疾病護理-預防保健-生活照顧”為一體的網絡系統[19]。雖然我國也在提倡開展社區、家庭護理,并構建了“醫院-社區-家庭”三位一體的延續期護理服務體系，但張興文等[20]研究表明：目前大多醫院延續護理服務運作模式仍然主要以“醫院-家庭”聯動為主，忽視了社區衛生服務機構的中介力量，導致了社區醫療資源的浪費，未從根本上減輕醫院的診療及照護壓力。

2 建議

2.1 完善相關法規，確立財政補償機制 延續護理在實施過程中還存在許多困難,需要政府及有關部門加大資金投入力度,盡早出臺有關醫療保險制度、醫療費用制度的配套政策[21]。目前我國政府已經開始重視延續護理在我國的發展，如2011年原衛生部頒布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015)年》中就指出：“增強醫療機構長期護理服務能力，醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，將護理服務延續到家庭和社區，更加注重患者的延續期護理和康復，拓展護理服務領域”[22]。因此,我們一方面要學習和借鑒國外先進的經驗和做法,另一方面也要充分考慮到我國國情與人民需求,制訂適合我國家庭護理發展的經濟補償機制,使有限的資金和服務資源發揮更大的效用,從而保證延續護理的可持續發展。

2.2 提高延續期護理意識

2.2.1 護理人員 對延續期護理的正確理解和認識是有效開展延續期護理的重要前提條件。國家層面可頒布相關政策法規，下達文件精神，提高其社會認可度。而衛生行政部門和醫院可通過繼續教育、組織培訓等多種形式宣傳和講解有關延續期護理內容，提高醫護人員的護理服務意識和技能。此外，醫學院校也可將延續期護理相關知識納入教學內容，使醫學生在校期間便開始接受延續期護理的學習，從而促進延續期護理人才的培養。

2.2.2 患者及其家屬 目前我國延續期護理大多只針對院外，缺少關注院內和院外護理的連續性和全程性。為解決以上問題，護理人員從患者入院開始即可向其解釋延續期護理的目的及意義，并讓患者及其家屬參與到制訂自身延續護理方案的過程中來，以患者為中心，與患者建立起互相信任的關系，從而確保出院后延續期護理的開展。此外，醫院在注重護士專業知識和技能培訓的同時，還應關注其人文、溝通、心理等邊緣學科知識掌握情況[9]，培養綜合護理服務人員，進而滿足更多患者延續護理服務需求。

2.3 規范延續期護理操作內容及操作流程

2.3.1 成立延續性護理多學科團隊小組(Multidisciplinary teams，MDTs) MDTs是一個由多學科小組組成的、為所有患者達到針對性治療目的而提供個體化治療方案和健康保健的多學科綜合治療團隊，該團隊允許所有小組成員討論單個患者的病情，共同為患者解決健康問題[14]。與MDTs模式相比，傳統的護理服務模式缺乏團隊合作，患者及家屬通常會同時接受到來自不同專家給予的不同治療和照護方案，因此降低了延續期護理的效果[23]，而通過多學科討論和協作來共同制訂延續性護理的計劃和目標可有效避免這一情況的發生[14]。

2.3.2 開展多種形式的延續期干預方式 延續期護理形式應立足于患者的實際情況。因此，首先應開展多種形式的延續期干預方式供患者選擇，如發放健康小冊、集體授課、定時進行健康講座并進行現場指導，建立患者俱樂部、社區患者聯誼會、門診咨詢等。隨著網絡技術的發展，各種網絡群(飛信群、微信群、QQ群、論壇等)也應逐漸建立起來。此外，相關部門可建立延續期護理信息管理系統，如開發網絡服務平臺和服務軟件系統，通過醫院與社區信息的聯網，建立患者信息網絡化轉診系統，確保患者信息準確地延續，促進延續期護理的發展。

2.3.3 提供全面、個性化的延續期護理服務內容 針對目前我國延續期護理干預內容方面的問題，可提供以患者為中心、以家庭為基礎、以社區為支撐的、全面、個性化的延續期護理。其主要內容應包括：(1)干預人員向患者提供護理評估表、涉及多方面知識的出院需求計劃。(2)患者主管醫生向延續護理機構提供患者所需服務的相關資料。(3)家庭護理協調者負責向醫院咨詢并直接與患者及其家庭成員進行溝通。(4)包括對患者的評估、監督、健康教育及實施照護等在內的一系列家庭護理服務。(5)全面整體地關注每個患者的需要，包括入院的主要原因，其他復雜或潛在的護理問題及危險因素。尤其要注意評估患者的心理狀況，第一時間幫助患者進行心理疏導，促進其心理健康。(6)患者及其照顧者的積極參與可以促進護理目標的實現。因此，應當重視家庭照顧者在延續期護理中的重要性。

2.4 構建“醫院-社區-家庭”三位一體的延續性護理服務規范體系 社區護理是醫院服務的延續，是連接醫院與家庭的重要紐帶。結合臨床醫院在醫療資源上的優勢和社區衛生機構在地理位置上的便捷性，實現醫院與社區的分工合作，建立有效的協作機制，將有利于提高整個衛生體系的延續護理服務能力[24]。因此，建立一個以患者需求為出發點，以患者“入院-出院-社區恢復-家庭自我護理”的康復過程為主線，兼顧社區護士護理執行力的培訓與提高，構建基于“醫院-社區-家庭”三位一體的延續期護理服務規范體系勢在必行。

綜上所述，延續期護理是確保護理服務連貫協調以及提高護理質量的關鍵。改善患者出院后的健康狀況、降低患者的再入院率、減少不必要的衛生資源的浪費等是現代化醫院的責任。因此在我國實施延續期護理已成為必然趨勢。盡管目前延續期護理的規模在不斷發展壯大,但是在應用過程中對其整體把握還不夠成熟。所以未來仍需要通過大量的研究和實踐來對該模式做出進一步的補充和完善，力求為患者提供高質量、多樣化的延續期護理服務。

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河北省衛計委科研課題(編號：ZD20140299)

王穎(1989-)，女，碩士在讀，護師，研究方向：內科護理和護理教育

單偉穎，E-mail：chengdeuyn@163.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.007

2015-12-29)