全科-專科聯合管理518例社區2型糖尿病患者效果評價

徐小花+胥玉萍

摘 要 目的：評價全科-專科（全專）聯合管理社區2型糖尿病（T2D）患者的防治效果。方法：2014年3月—2015年2月在嘉定區外岡鎮社區篩選518例已簽約的2型糖尿病患者，分別納入8個家庭醫生團隊進行管理，依托全專聯合的技術支持策略，進行為期1年的隨訪與管理。結果：1年后，2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）平均值均比干預前降低，差異有統計學意義（P<0.01）。空腹血糖控制良好率為42.63%，與干預前相比差異有統計學意義（P<0.01）。HbA1c控制良好率為59.56%，高于干預前的45.17%，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：應用全專聯合管理2型糖尿病患者能夠有效提高全科、專科醫生的診治效率、減輕患者的病情，改善患者的生活質量。

關鍵詞 2型糖尿病 全科-專科聯合 效果評價

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）02-0057-03

Assessment of the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on 518 cases of the patients with type II diabetes in the community

XIU Xiaohua， XU Yuping

（Waigang Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on the patients with type II diabetes （T2D） in the community. Methods： In Waigang Community Health Service Center of Jiading District， 518 cases of T2D who signed the contract with the community health service center were selected and divided into the management of 8 family doctor teams and received the integrated management of the general practitioner and specialist. They were followed up and managed for a year with the technology support strategy of the integrated management of the general practitioner and specialist. Results： After one year， the average values of the patients fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were lower than before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. The rate of the good blood glucose control was 42.63% and the difference had the statistical significance compared with that before the intervention （P<0.01）. The rate of the good HbA1c control was 59.56%， which was higher than 45.17% before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The integrated management of the general practitioner and specialist can efficiently promote the diagnosis and treatment effect for the patients with T2D， improve their physical conditions and the quality of their life.

KEY WORDS type II diabetes； the integration of the general practitioner and specialist； effect evaluation

隨著生活方式的改變和人口老齡化的加速，糖尿病在世界范圍內呈現日益嚴重的流行趨勢，中國作為發展中國家，糖尿病患病率同樣呈現逐年升高的趨勢，2010年一項研究顯示，中國的糖尿病患者約9 240萬，其中95%為2型糖尿病（T2D）[1]。糖尿病不僅嚴重影響人們的生活質量和身心健康，更導致了巨大的經濟負擔[2]。

近年來，國內外一些與T2D防治相關的大型臨床試驗發現，除了一些藥物外，生活方式及多個以臨床指標達標為主要控制手段的干預，即通過強化控制血糖、血壓、減低膽固醇、增加運動、減輕體重、強化自我監測等，均可能有助于幫助控制糖尿病的進程，減少和延緩各類并發癥的發生。在具體實施中，西方發達國家通過加強社區基層醫務人員專病防治能力，進行綜合防治，取得了很好的效果[2-5]。然而，在中國，龐大的患者群體，薄弱的基層衛生服務力量，改革和變化中的醫療衛生服務系統和醫療保險體系，都制約了對T2D社區綜合管理的發展。基于此，在上海市新一輪醫改方案中，明確要求建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。T2D作為需要從醫院到社區實施整體化全程合作診治的慢性病將從中受益，然而，如何立足于社區，建立高效的區域化T2D管理模式，成為了當前防治工作所面臨的嚴峻挑戰。

針對上述問題，本研究從嘉定區外岡鎮選擇518位已簽約的T2D患者，依托全專聯合的技術支持策略和移動信息技術平臺的支持，進行為期1年的糖尿病隨訪管理，探究社區衛生服務中心對T2D患者的優化管理模式。以期為今后社區對糖尿病患者進行強化管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究的時間為2014年3月—2015年2月，在外岡鎮社區衛生服務中心經過動員T2D患者710例，遵循自愿參與的原則，經初篩后有518例入選，其中男性236例，女性282例，年齡（62.3±7.2）歲，T2D病程（8.55±4.86）年。入選標準：①所管理的T2D患者依據1999年WHO診斷標準確診；②年齡40～75歲；③享有國家醫療保險；④獲得書面的知情同意書；⑤居住在本社區，并已建立健康檔案和家庭醫生簽約。排除標準：①并存疾病：嚴重臟器功能不全（心肺肝腎）、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴重眼底病變、老年癡呆、體內存在應激狀態；②嚴重急慢性糖尿病并發癥：如嚴重感染、心衰、急性腦梗、酮癥酸中毒未糾正期、糖尿病足；③有語言、行為、溝通和學習能力障礙，嚴重軀體疾病及精神障礙等；④預期生存時間短于1年；⑤存在可能不依從或失訪情況者。

1.2 研究方法

①對參與本研究的家庭醫生進行培訓，家庭醫生使用遠程醫療平臺與瑞金醫院的專科醫生進行視頻轉會診。隨訪內容包括空腹+餐后2 h血糖監測、血壓、體重。每年2次糖化血紅蛋白、血脂監測，每次隨訪將相關信息實時上傳。②專科醫生定期提供轉會診資源、接受預約專病門診或住院治療、調整治療方案后或病情穩定后轉入家庭醫生團隊進一步隨訪，定期舉行全科-專科病例及學術討論。③定期組織2型糖尿病患者開展以主題討論會為主要形式的社區健康教育。④血糖、血脂采用酶法檢驗，儀器為Olympus AU2700；HbA1c采用高效液相色譜法檢驗，儀器為HLC-723G7；以上檢查均在瑞金醫院檢驗科完成。

基線（0個月）和管理后（1年）分別采用軀體健康監測和問卷進行調查。問卷調查由本課題統一設計，包括基礎情況及軀體健康自評等，具有較好的信度和效度。

1.3 療效評估

血糖控制良好為空腹血糖≤7.0 mmol·L，HbA1c≤7.0%，差為空腹血糖>7.0 mmol·L，HbA1c>7.0%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，行配對t檢驗；計數資料以頻數及率描述，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2D患者干預前后各指標比較

從表1可見，干預后患者空腹血糖、HbA1c水平均降低，差異有統計學意義（P<0.01），但空腹胰島素、血壓等指標差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 T2D患者干預前后各項指標達標情況[6]

干預后2型糖尿病患者空腹血糖、HbA1c良好率升高，差異有統計學意義（表2）。

3 討論

自我健康管理在T2D防治中具有重要的意義，然而，在實際臨床工作中，專科醫生大多缺少系統、全面的早期干預，導致糖尿病三級預防的目標未能有效地落實。本研究除了對T2D患者進行基本藥物治療外，還依托家庭醫生進行全科-專科（全專）聯合管理，科學指導患者的飲食運動等行為，定期進行血糖檢測。資料顯示，HbA1c水平每上升1%，心血管事件危險增加18%，死亡危險增加12%～14%，視網膜病變或腎衰竭危險增加37%[7]。全專聯合干預使HbA1c平均值由7.46%降至7.01%，對于降低糖尿病并發癥的發生具有積極的作用。

通過全專聯合管理T2D的新模式，強化了家庭醫生團隊的角色定位，也提升了患者的認同度及依從性。社區醫院的健康教育促進患者健康行為的改變，更好地控制血糖，降低醫療費用的支出，是一項投資少、效果明顯的措施[8]。另外，通過信息化支撐，瑞金醫院對家庭醫生團隊的業務培訓及雙向轉診網絡也起到提高社區醫護人員對T2D診治和管理能力的作用。

結果同時顯示，本次聯合干預對于血壓的改善并無顯著作用。許多患者特別是老年糖尿病患者可能合并心腦血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫甚至腫瘤等。在處理糖尿病患者時，家庭醫生應開展個性化的管理措施，仔細詢問病史，不僅充分考慮其他疾病對糖尿病的影響，也要考慮糖尿病對其他疾病所造成的影響[9]，根據患者情況，靈活引導患者遵行健康的生活方式，有效控制血糖，降低T2D慢性并發癥的風險。

總而言之，應用全專聯合策略在社區開展糖尿病強化干預和健康教育，有利于為T2D患者提供系統、全面的藥物治療、健康教育指導和定期的血糖檢測，對預防糖尿病的發生、降低糖尿病的危害、控制病情發展具有十分必要的作用。

參考文獻

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[8] 陳風華， 韓蔚， 徐翠紅. 健康教育對促進糖尿病患者行為改變及降低醫療費用的作用[J]. 護士進修雜志， 2006， 21（7）： 649-650.

[9] 楊政雄. 如何做好糖尿病的社區防治[J]. 中外醫學研究， 2012， 10（35）： 154-155.

（收稿日期：2015-08-17）