“小腸氣”不是小問題（下）

云初晴+一帆

《科學生活》：疝氣手術(shù)有哪些新的治療方法？微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢？

湯主任：近些年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了長足的發(fā)展，在疝氣的專業(yè)上也是如此。以前，比較傳統(tǒng)的手術(shù)就是“打補丁”，用一塊補片將腹壁缺損進行修復(fù)，多數(shù)是需要開一個刀口進行治療。現(xiàn)在，有了很大的改進，腹腔鏡引入治療之后，相對來說患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更加快，所以現(xiàn)在我們更多的是通過腹腔鏡，對患者進行微創(chuàng)手術(shù)來修補疝。

《科學生活》：手術(shù)中用到的補片是什么材料呢？以后需要取出嗎？請湯主任講一講原理。

湯主任：目前，臨床上補片有很多的種類。大多數(shù)的情況下，補片是人體能夠耐受的高分子材料。補片一旦放入人體，是終生存在的。

補片從外觀來看，是網(wǎng)格狀的。我們經(jīng)常會和患者打一個比方——造房子的時候，怎么樣最牢固？鋼筋混凝土，鋼筋就是補片，混凝土就是肉。只用鋼筋造房子，房子是漏風的；單用水泥造房子，房子很容易就坍塌了。所以要和患者講清楚，網(wǎng)格狀的補片放進去以后，就好比是鋼筋，患者自身長到補片上的組織就好比水泥，最終就形成了“1+1>2”的效果。因此，沒有特殊情況，補片終生存在于患者體內(nèi)，是不用拿掉的。

《科學生活》：傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不同有哪些呢？

湯主任：用我們最常見的腹股溝疝舉例。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療需要在腹股溝區(qū)域開4～6厘米的切口，通過這個切口一層一層分進去，找到“洞”，再把補片放進去，把“洞”補好。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)并不在腹股溝區(qū)域開刀口，而是在高于腹股溝的位置打3個洞，一個放觀察的鏡頭，另外兩個是操作用的孔，通過這三個孔找到缺損，進行修補。由此可見，微創(chuàng)手術(shù)的確有它的優(yōu)勢。傳統(tǒng)手術(shù)會留下4～6厘米的切口，微創(chuàng)手術(shù)只有三個洞，一個孔大小為1.2厘～1.5厘米，另外兩個孔為6～7毫米，顯然，從創(chuàng)傷的角度，微創(chuàng)手術(shù)要小很多。

很多老百姓會擔心腹腔鏡手術(shù)是否容易放置較大的補片。實際上，我們所用的高分子材料補片并不是一塊很硬的板，它是柔軟的，我們通過把補片卷起來從穿刺孔放進去后，在人體內(nèi)展開，因此微創(chuàng)手術(shù)可放入的補片大小可以達到15厘米×10厘米，單單就放置補片來說，并不會有差別。

很多患者會質(zhì)疑腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果會不會比傳統(tǒng)手術(shù)差？實際上，這是一個誤解。傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)有一個共同之處，都是做無張力手術(shù)，都用一塊補片將缺損的洞覆蓋掉，所以，只要不是補丁打得好，不論哪種方法，手術(shù)結(jié)果都是一致的。同時，有些患者認為傳統(tǒng)開放型手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生視野好，其實也不是如此。在開放手術(shù)中，醫(yī)生眼睛到創(chuàng)口的距離大致有50厘米以上，是有一定距離的，所以醫(yī)生在放補片的過程中，有些位置上并不能做到完全的直視；而微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡鏡頭代替眼睛，可以到達距離創(chuàng)面僅兩三厘米的地方，同時，腹腔鏡的鏡頭有放大作用，所以腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)看得更加清楚。由腹股溝疝舉例來說，我們的腹壁并不是一塊板，它是一個多層的結(jié)構(gòu)，而我們腹股溝疝發(fā)生的層次位置在腹壁的倒數(shù)第一、二層的位置，所以說用腹腔鏡從里面做手術(shù)比開放手術(shù)從外面一層層切開不需要切開的組織，創(chuàng)傷要小得多。

正因為醫(yī)生看得更加清楚、操作上更加精細，患者的局部創(chuàng)傷，包括神經(jīng)創(chuàng)傷、血管創(chuàng)傷等更加小，所以患者術(shù)后疼痛發(fā)生概率低、程度也輕微很多。另外，患者做完手術(shù)以后恢復(fù)得會更快，尤其是對一些上班的中青年患者，微創(chuàng)手術(shù)后一周左右即可上班。

除此以外，對于不同情況的疝氣，情況并不完全相同。比如說，有些患者患上了切口疝或是復(fù)發(fā)疝，缺損處有過傷口，如果再從原來的刀口開刀的話，因為原有的疤痕等復(fù)雜情況，手術(shù)就會變得很困難，選擇微創(chuàng)手術(shù)可以避免這一問題，從內(nèi)部直接修補，避免切開疤痕。

另外，臨床上，有些患者是雙側(cè)疝氣，左右側(cè)同時都有疝氣。這時做傳統(tǒng)手術(shù)的話，就等于左邊開一刀、右邊開一刀，兩個刀口才能解決。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的話，一側(cè)手術(shù)是3個洞，兩側(cè)手術(shù)的話還是3個洞。3個洞完成雙側(cè)手術(shù)，顯然，對這樣的患者就更有利。有時，還有些患者一側(cè)疝氣診斷是明確的，另一側(cè)疝氣通過臨床判斷、超聲等檢查也不能明確是否存在隱匿疝，使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時，就可以通過腹腔鏡觀察另一側(cè)是否有疝。如果有的話，就可以一次手術(shù)雙側(cè)修補；如果沒有的話，就完成單側(cè)修補。對于這些復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、懷疑對側(cè)有隱匿疝的患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更有優(yōu)勢。

《科學生活》：哪些情況不可以微創(chuàng)手術(shù)治療？

湯主任：臨床上，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有很大的優(yōu)勢，且隨著時代發(fā)展，越來越多的患者也有了微創(chuàng)手術(shù)的意識。但是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也并不是萬能的，有些患者并不適合進行微創(chuàng)手術(shù)。

首先，不適合全麻手術(shù)的患者。腹腔鏡手術(shù)需要進行全身麻醉，那么有心臟病等重要器官疾病的患者進行全麻手術(shù)的風險比局部麻醉要大，也就不適合微創(chuàng)手術(shù)。

其次，少部分巨大疝的患者。臨床上，大多數(shù)疝氣患者的缺損并不大，但也有少部分患者久拖不治，甚至經(jīng)過幾十年，拖不下去才來手術(shù)，這時就形成了一個巨大疝，且內(nèi)部形成了黏連，甚至出現(xiàn)了脫出，這時通過腹腔鏡手術(shù)分離黏連的過程當中，腸管分破的概率就會比較高。這些情況的患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的話，手術(shù)風險就會很高。

最后，就腹股溝疝而言，腹部尤其是下腹部已經(jīng)做過比較大的手術(shù)的患者，局部、腹腔會有比較多的黏連，這時通過打通黏連來進行手術(shù)的話，風險就大大增加，不如開放手術(shù)更合適，如腸癌手術(shù)、婦科惡性腫瘤手術(shù)等。當然，一些小手術(shù)，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、闌尾炎等手術(shù)還是可以進行微創(chuàng)手術(shù)治療疝氣的。

不同種類的疝氣，適合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)也不一樣。對有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝患者，腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟有困難時，我們也可以采用所謂的“雜交”手術(shù)的方法——即開放和腹腔鏡兩者結(jié)合的方法完成手術(shù)，所做的開放切口也遠小于原先純開放的手術(shù)切口，最大限度減小了對患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

《科學生活》：手術(shù)后，會復(fù)發(fā)嗎？術(shù)后有哪些注意點？

湯主任：疝氣手術(shù)以后，就好像補了衣服上的洞，破損的位置以及邊緣是比較容易破損的位置。所以，做完疝氣手術(shù)后，不可避免的會有一定的復(fù)發(fā)率。應(yīng)該說，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展等，疝氣復(fù)發(fā)率也有了很大程度上的降低。以前，沒有補片手術(shù)時，復(fù)發(fā)率在10%～15%左右；現(xiàn)在，這個復(fù)發(fā)率已經(jīng)到了一個相當?shù)偷乃剑话愣?%左右。

但確實會有一些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，除了手術(shù)醫(yī)生的因素外，這和患者的個人因素也有關(guān)系，如疝氣比較大、自身體質(zhì)薄弱、存在咳嗽、便秘等慢性腹腔壓力增高因素等。而且疝氣有很多種，就拿最常見的腹股溝疝而言，也有直疝、斜疝、股疝等分類，有些人一開始是斜疝，過幾年后，出現(xiàn)直疝，患者覺得這個部位的疝氣復(fù)發(fā)了，其實不然。

術(shù)后還有很多方面需要注意。疝氣的發(fā)生和腹壁部分薄弱，以及腹腔壓力增高有關(guān)系；手術(shù)后，“洞”已經(jīng)補了，我們要做的就是盡避免腹腔壓力過高，這樣有助于我們將疝氣的復(fù)發(fā)率降到最低。對于做完手術(shù)2～3個月以內(nèi)的患者，要告訴他，這段時間應(yīng)該盡可能多的休息，避免提重物等劇烈活動、運動。從長期的角度來說，要注意避免便秘，多吃蔬菜、水果、蜂蜜，適當?shù)臅r候，可以服用一些幫助排泄的藥物。對于有前列腺肥大的老年男性，應(yīng)該盡早前往泌尿科醫(yī)治，減少排尿困難引起的腹腔壓力增高的因素降低。對于老慢支患者，也要注意控制病情，少咳嗽對阻止疝氣復(fù)發(fā)有好處。對于肝腹水患者，應(yīng)該積極調(diào)控肝功能，減少腹水量，那么疝氣復(fù)發(fā)的可能性就會降到最低的程度。