壓瘡的預防及護理

宮麗

杭州市腫瘤醫院 310002

壓瘡的預防及護理

宮麗

杭州市腫瘤醫院 310002

1 壓瘡

◎ 壓瘡（pressure sores）又稱壓力性損傷，是位于骨隆突處，由醫療或其他器械導致的皮膚和/或軟組織局部損傷。一般表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛感。損傷是由強烈和/或長期存在的壓貨壓力聯合剪切力導致。軟組織對壓力或剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、關注、合并癥以及軟組織情況的影響。

◎ 根據有關文獻報道，一般醫院壓瘡的發生率為2.5-8.8%，脊髓損傷患者壓瘡發生率為25-85%，且8% 會導致死亡。老年住院患者壓瘡發生率為10-25%。每年約有6萬人死于壓瘡合并征。

2 壓瘡發生的原因

◎ 局部組織持續受壓

1、臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過大

2、使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜

◎ 潮濕對皮膚的影響

皮膚經常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損。

◎ 全身營養不良

1、全身營養不良和水腫病人，皮膚變薄，抵抗力減弱

2、營養攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮

3、受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護，血液循環發生障礙

3 壓瘡臨床分期

◎ 1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同；指壓變白紅斑或感覺、皮溫、硬度的改變，可能比觀察到皮膚改變更先出現。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

◎ 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環境破壞和受到剪切力，以及足跟受到剪切力導致。該分期不能用于描述超市相關性醫療黏膠相關性皮膚損傷或創傷傷口。

◎ 3期：全層皮膚缺失

全層皮膚確實，常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區域會發展成深部傷口。可能會現潛行或竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

◎ 4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。常常會出現邊緣內卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

◎ 不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂不應去除。

◎ 深部組織損傷：持續的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

完整或破損的局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。深色皮膚的顏色表現可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期貨4期）。該分期不可用于描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。

4 壓瘡預防與護理

◎ 壓瘡的預防

壓瘡預防的關鍵是消除其發生的原因，做到“六勤一好”，即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好，同時，要嚴格細致控制皮膚受壓情況，避免局部組織長期受壓和潮濕刺激，避免摩擦力和剪切力，促進局部血液循環，增進營養的攝入。

◎ 美國皮膚護理規程

1、評估壓瘡危險因素

2、評估皮膚是否完整及其皮膚動態變化

3、每2h翻身1次

4、保持床頭低于30°角

5、降低身體與床、椅之間解除表面的壓力

6、將肢體放置在特殊位置以支撐身體穩定

7、保持皮膚清潔、光滑、干爽

8、避免骨突出處受壓

◎ 常用壓瘡預防與護理方法

1、充分認識壓瘡的好發部位、內外原因，以及各個分期的特點

2、從頭到腳皮膚檢查

一視：查看皮膚顏色和完整性及滲出液

二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍

三量：測量皮膚變色區域或水泡或壓瘡面積及深度。

四斷：判斷壓瘡分期情況

五錄：記錄在專用表格上

3、勤翻身是預防壓瘡最有效、最關鍵的護理方法。一般沒1-2h翻身一次，如果發現皮膚變紅，則應每1h翻身一次，左右側臥、平臥、俯臥等交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、起點圈、海綿圈等墊在骨突出部位，以減輕壓力。坐輪椅的病人，可在足底放置一個海綿墊，臀部下放置軟枕或海綿墊，每15-20min變換重心1次，避免病人長時間坐輪椅。

4、正確進行按摩

平臥時，將手放入臀下，掌心向上向下均可，按摩皮膚5min，每20min充分一次。左、右側臥時，側身要側到位，半平半側應用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質地正常的受壓部位，可用 50%紅花究竟倒入掌心，兩側由輕到重再到輕地按摩5-10min。如果發現皮膚變紅，則不宜進行皮膚按摩，可采用懸空壓紅部位，半小時左右皮膚顏色可恢復正常。

5、床褥、床單干燥

臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中，吸水性好，可采用卵窩形的氣墊床、高密度海綿床等。床單應為純棉，并且保持平整、干燥、清潔，及時更換床單，以避免損壞皮膚。

6、保持皮膚清潔干燥

每天溫水擦浴1-2次，擦洗時采用刺激性低的清潔劑，動作要輕柔。對易出汗的腋窩、腹股溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷，可在局部撲嬰兒爽身粉。大小便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護臀粉，防止肛周和會陰部糜爛、濕疹。熱敷時，水溫應在50°，并根據皮膚情況更換位置，防止燙傷，熱敷時間一般為30min；冰敷時，放置時間不可過長，以10-30min為宜。

7、加強營養

給予病人高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食；食用植物油、新鮮蔬菜和粗纖維食物等，以潤腸通便；多飲水或果汁，以免答辯干燥；必要時，可少食多餐，以利消化吸收；伴有消化不良、長巖、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。同時，還要糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發危險因素。

8、可疑的深部組織損傷

在取得病人及家屬同意的前提下，明確可能存在的深部傷害，并進行謹慎處理。早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創，同時，密切觀察傷口變化。嚴謹強烈和快速的清創。

9、保持室內通風

病人的居室應保持良好的通風，確保空氣新鮮，陽光充足，并注意保暖，防止上呼吸道感染，高熱易導致褥瘡迅速擴大或愈后復發。

10、健康教育管理

對病人及家屬或照顧者進行健康教育管理，主要內容包括壓瘡形成原因、危險因素；全身營養的重要性及營養計劃的執行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護理要點；臥位放置及翻身技巧，以及減壓墊的作用。

11、心理護理

根據患者的心理狀況，隨時進行評估，并進行耐心細致的心理疏導，使患者保持心情愉快、輕松，以促進康復。

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1672-5018（2016）09-184-02