小兒咽喉部異物合并咽瘺一例

田莉，林鏑，黃正華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科南京，江蘇 南京 210008)

小兒咽喉部異物合并咽瘺一例

田莉，林鏑，黃正華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科南京，江蘇 南京 210008)

咽喉部；異物；咽瘺；兒童

小兒咽喉部異物是耳鼻喉科急癥之一，需要對異物做出正確判斷，并迅速給予有效的處理，否則將出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。由于兒童不能將癥狀表述明確，加之許多隱蔽部位的異物不易被發(fā)現(xiàn)，故導(dǎo)致診斷的難度增加，延誤了治療。現(xiàn)將我科收治1例咽喉部異物合并咽瘺報道如下：

1 病例簡介

患兒，男，15個月，因“誤咽雞骨片9 d”于2014年2月收住我科，9 d前患兒進食雞肉后出現(xiàn)咽部不適，吞咽費力、疼痛，進食后易嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行喉鏡檢查未見異物。次日患兒出現(xiàn)發(fā)熱，予輸液抗炎后未見好轉(zhuǎn)，熱峰達40°C，4 d前患兒出現(xiàn)頸部腫脹，日漸加重，入院當(dāng)日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部氣管三維重建示咽后壁增厚，其內(nèi)見蜂窩狀氣體影及一薄片狀高密度影，相應(yīng)頸前方組織間隙內(nèi)見多量氣體影(圖1)。入院時查體：右側(cè)咽側(cè)壁隆起，未見明顯異物，頸部腫脹明顯，無明顯捻發(fā)感。血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高。入院后第2日即行直接喉鏡檢查+食道鏡檢查+膿腫切開引流沖洗+異物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)梨狀窩口涌出大量膿液，吸盡膿液后見有一膿腔至頸深部，從膿腔內(nèi)取出三角形骨片一枚，大小約17 mm×18 mm× 20 mm。術(shù)后予三代頭孢+阿莫西林抗感染治療，但頸部腫脹未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后第1天復(fù)查頸部CT示頸部皮下氣腫、頸部大量滲出，考慮頸部膿腫可能(圖2)，于術(shù)后第二天行頸部膿腫引流術(shù)，術(shù)中引流出大量膿、氣體，吸盡后放置皮管引流一根(圖3)。術(shù)后鼻飼牛奶，繼予抗感染治療，術(shù)中膿培養(yǎng)結(jié)果示白假絲酵母，加用氟康唑抗感染，并每日沖洗膿腔，待3次膿培養(yǎng)結(jié)果為陰性后，停用抗生素。術(shù)后半個月行頸部造影CT檢查示會厭水平咽腔后壁見少許造影劑影，其高度與側(cè)壁膿腫空腔頂部同一水平，周圍竇道影不明顯(圖4)，考慮咽瘺。經(jīng)過近40 d的膿腔沖洗換藥，瘺口愈合，出院時患兒已能進食半流質(zhì)，一周后復(fù)診，患兒無任何不適，正常飲食。

圖1 咽后壁積氣，左側(cè)食道穿孔經(jīng)梨狀窩進入咽部以及頸部皮下組織，其內(nèi)見蜂窩狀氣體影及一薄片狀高密度影，相應(yīng)頸前方組織間隙內(nèi)見多量氣體影

圖2 頸部皮下氣腫、頸部大量滲出，考慮頸部膿腫可能

圖3 頸側(cè)切開引流，放置負(fù)壓引流管于膿氣腫底部，即食道后方充分引流

圖4 會厭水平咽腔后壁見少許造影劑影，其高度與側(cè)壁膿腫空腔頂部同一水平，周圍竇道影不明顯

2 討論

咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口緣，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，經(jīng)此竇道唾液或食道可向皮膚外溢出，形成皮膚瘺[1]，咽瘺是下咽和全喉切除術(shù)后最常出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，發(fā)生于咽喉部異物實屬少見，國內(nèi)也罕見報道。咽瘺產(chǎn)生的相關(guān)因素很多，季文樾等[2]認(rèn)為感染是咽瘺發(fā)生的主要原因，該患兒梨狀窩異物時間較長，引起真菌感染，膿腔向頸部擴展，范圍較大，至頸部皮下。同時全身機能狀況也有影響[3]，患兒因異物導(dǎo)致9 d進食困難，引起全身營養(yǎng)狀態(tài)差也增加了咽瘺的發(fā)生率。咽瘺形成后，我們采取了非手術(shù)治療，因為從口腔每天進行膿腔沖洗比較困難，并且考慮患兒頸部膿氣腫會壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，所以我們進行頸部膿腫切開引流，放置引流管，經(jīng)過局部沖洗換藥、負(fù)壓引流，鼻飼，減少吞咽動作，促進肉芽生長，使其自行愈合。同時加強全身抗感染和營養(yǎng)支持治療也很必要。楊麗輝等[4]統(tǒng)計咽瘺愈合時間最短14 d，最長58 d，平均愈合時間為(38± 10.5)d，該患兒經(jīng)過治療，近40 d咽瘺基本愈合。

經(jīng)過對該患兒的處理，我們的心得是：對于食道上端異物引起穿孔，造成咽、頸部膿氣腫，有必要進行頸外切開引流，從而造成咽瘺的患兒，應(yīng)當(dāng)非常重視其后續(xù)治療。因咽部分泌物多，極易造成瘺口不愈合，需要注意以下幾點：(1)切開應(yīng)選擇頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣，正中位切開不易護理，且容易摩擦脫管；(2)引流管的位置應(yīng)對應(yīng)術(shù)前CT，盡量放置在膿氣腫的底部而又不要接觸到咽部瘺口處，既充分引流有不會造成咽部分泌物的回流；(3)正、負(fù)壓引流需因不同時間而改變，早期負(fù)壓引流可以充分排膿排氣，但后期膿氣減少，負(fù)壓引流會造成咽部分泌物回流，瘺口不易愈合，改自然引流非常關(guān)鍵；(4)由于病程長，抗生素使用長會引發(fā)真菌感染，應(yīng)重視感染部位和深部真菌檢查，以及合理的抗真菌治療；(5)胃腸高營養(yǎng)很重要，合理計算患者所需熱卡，才能促進創(chuàng)面生長。

[1]劉依男,李丹.喉癌術(shù)后咽瘺的形成原因及處理[J].吉林醫(yī)學(xué), 2009,30(1):70-72

[2]季文樾,惠蓮,潘子民.喉全切除術(shù)后咽瘺的預(yù)防[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13(9):422

[3]白丹,陳陽,査定軍,等.咽瘺的產(chǎn)生及防治現(xiàn)狀探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(3):141-144.

[4]楊麗輝,郭星.喉切除術(shù)后咽瘺發(fā)生的相關(guān)因素[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(5):277-280.

R726

D

1003—6350（2016）19—3255—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.058

2016-04-15)

田莉。E-mail：beaudoclily@hotmail.com