超低/極低出生體質量兒223例臨床回顧分析

闞清，楊洋，邱潔，郭艷，封云，趙幽燕，周曉光，周曉玉

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院 新生兒科，江蘇 南京 210008)

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·論 著·

超低/極低出生體質量兒223例臨床回顧分析

闞清，楊洋，邱潔，郭艷，封云，趙幽燕，周曉光，周曉玉

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院 新生兒科，江蘇 南京 210008)

目的:總結超低出生體質量兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)和極低出生體質量兒(very low birth weight infant，VLBWI)的臨床特點及轉歸。方法:對本院新生兒科近2年收治的223例ELBWI/VLBWI的臨床資料進行回顧性分析，總結患兒一般情況、出生情況、產前產房處理、合并癥及轉歸。結果:(1) 一般情況：223例ELBWI/VLBWI平均胎齡(30.19±0.15)周，平均出生體質量(1 224.0±12.4) g。(2) 出生情況：自然受孕78.92%(176/223)，輔助生育21.08%(47/223)；單胎64.57%(144/223)，多胎35.43%(79/223)；胎膜早破32.29%(72/223),妊娠高血壓20.18%(45/223)，妊娠糖尿病4.04%(9/223)。(3) 產前產房處理：產前使用地塞米松22.87%(51/223)，無在產房使用無創正壓通氣病例。(4) 主要合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征47.53%(106/223)，支氣管肺發育不良4.93%(11/223)，早產兒視網膜病18.63%(19/102)，動脈導管未閉26.91%(60/223)，腦室內出血92.38%(206/223)，敗血癥43.05%(96/223)。(5) 轉歸：治愈/好轉70.85%(158/223)，放棄22.87%(51/223)，死亡6.28%(14/223)；宮外生長遲緩57.40%(128/223)。結論:ELBWI/VLBWI病例數逐年增加，減少胎膜早破、推廣產前激素、應用無創輔助通氣、早期篩查視網膜病、積極營養支持對于提高ELBWI/VLBWI存活率和改善預后至關重要。

超低出生體質量兒；極低出生體質量兒；臨床資料；回顧性

超低出生體質量兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)和極低出生體質量兒(very low birth weight infant，VLBWI)由于各器官發育極不成熟，易發生各種合并癥，病死率高。近年來，隨著我國圍產及新生兒醫學水平的不斷進步，ELBWI/VLBWI的出生率及搶救成功率均明顯提高。目前國外報道發達國家VLBWI的存活率已達90%～95%[1]，我國VLBWI的臨床救治水平較20年前[2]已有了顯著提高，但與發達國家相比仍存在一定的差距。近年國內報道出生體質量<1 000 g、1 000～1 250 g、>1 250～1 500 g的早產兒存活率分別為60.6%、84.3%、91.5%[3]，但江蘇省內關于ELBWI/VLBWI的臨床救治狀況報道較少。本研究回顧分析本院近2年收治的223例ELBWI/VLBWI臨床資料，旨在總結其救治效果和治療經驗，以提高ELBWI/VLBWI的救治水平。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇本院新生兒科2013年5月至2015年4月的2年間生后72 h內收治的所有ELBWI/VLBWI(出生體質量<1 500 g)共223例為研究對象。

1.2 研究方法

采取回顧性分析方法，設計臨床資料調查表，內容包括：(1) 一般資料：性別、胎齡、出生體質量、入院日齡、是否小于胎齡兒、出生醫院屬地；(2) 出生情況：受孕方式、分娩方式、是否多胎、Apgar評分、孕期不良因素；(3) 產前、產房處理：產前激素使用、產房預防性使用肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)、產房經鼻無創正壓通氣使用；(4) 住院期間合并癥發生情況和治療：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、視網膜病(preterm retinopathy，ROP)、敗血癥發生率等；(5) 轉歸情況：好轉率、放棄率、病死率、出院糾正胎齡、出院體質量、宮外生長遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)發生率、總住院日、總住院費用。

疾病診斷標準均參考《實用新生兒學》第4版[3]。小于胎齡兒是指出生體質量小于同胎齡兒體質量曲線第10百分位，宮外生長遲緩(EUGR)指出院時體質量低于同胎齡兒體質量曲線第10百分位。不同胎齡體質量曲線指標參照早產兒Fenton生長曲線圖[4]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

共收治日齡<72h的新生兒8 892例，早產兒1 182例，占13.29%。體質量<1 500g的有223例(占同期所有住院患兒的2.51%，占同期住院早產兒的18.87%)，ELBWI為25例(0.28%)，VLBWI為198例(2.23%)，均為早產兒。其中胎齡<28周25例，28≤胎齡<32周152例，32≤胎齡<37周46例。223例ELBWI/VLBWI中，男106例(47.53%)，女117例(52.47%)；平均胎齡(30.19±0.15)周；平均出生體質量(1 224.00±12.35)g；平均入院日齡(6.27±0.91)d；小于胎齡兒52例(23.31%)。江蘇省內醫院出生132例(59.19%)，其他91例均在安徽省內醫院出生(40.81%)。

2.2 出生情況

2.2.1 受孕方式 自然受孕176例(78.92%)，輔助生育47例(21.08%)。

2.2.2 分娩方式 順產123例(55.16%)，剖宮產100例(44.84%)。

2.2.3 是否多胎 單胎144例(64.57%)，多胎79例(35.43%)。多胎中雙胎67例(84.81%)，3胎11例(13.92%)，4胎1例(1.27%)。79例多胎中有38例為輔助生育，占48.10%。

2.2.4Apgar評分 1min評分(6.65±0.15)分，5min評分(7.94±0.11)分。

2.2.5 孕期不良因素 有140例(62.78%)孕母患有妊娠合并癥，其中72例(32.29%)合并胎膜早破，45例(20.18%)合并妊娠高血壓，9例(4.04%)合并妊娠糖尿病，其他不良因素包括前置胎盤、胎盤早剝、膽汁淤積、宮頸機能不全、擴張性心肌病、心衰、急性腎衰、縱膈子宮等。

2.3 產前、產房處理

51例(22.87%)產前使用地塞米松，僅27例(12.11%)完成療程。5例(2.24%)出生后在產房預防性使用了PS，無在產房使用CPAP的病例。

2.4 住院期間合并癥發生情況及治療措施

223例患兒住院期間均合并1種以上疾病，合并腦室內出血(IVH)206例(92.38%)，新生兒肺炎180例(80.72%)，RDS106例(47.53%)，敗血癥96例(43.05%)，新生兒窒息76例(34.08%)，動脈導管未閉(PDA)60例(26.91%)，NEC29例(13.00%)，早產兒視網膜病變(ROP)19例(8.52%)，支氣管肺發育不良(BPD)15例(6.73%)，貧血14(6.28%)，肺出血13(5.83%)，真菌感染6例(2.69%)，腦白質軟化(PVL)5例(2.24%)。

出生72h內診斷新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)106例中97例(91.51%)胎齡<32周。新生兒顱內出血206例中Ⅲ級以上顱內出血有24例，僅1例胎齡32+1周，其余23例(95.83%)均為胎齡<32周。早發新生兒肺炎161例(89.44%)中56例有羊水早破病史。早發型新生兒敗血癥40例(17.93%)中25例有羊水早破史，且早破時間均>24h。

2.4.1NRDS84例(79.25%)使用了PS，92例(41.26%)使用了經鼻插管機械通氣輔助呼吸，平均機械通氣時間(4.84±0.48)d；12例(5.38%)使用了經鼻持續氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)輔助呼吸；2例使用了頭罩吸氧改善氧合狀況。106例中僅有8例(7.55%)使用了“氣管插管—使用PS—拔管使用CPAP”的INSURE(intubate-surfactant-extubatetoCPAP)技術。

2.4.2BPD11例BPD中8例(3.59%)生后28d仍須經鼻吸氧；3例(1.35%)生后28d仍須CPAP輔助呼吸。輕度8例(72.73%)，中度3例(27.27%)，無重度病例。11例BPD中最大胎齡29+6周，入院日齡2h；最小胎齡27周，入院日齡2h；平均胎齡(28.42±0.29)周，平均出生體質量(1 106.00±53.19)g。

2.4.3ROP223例中有102例(45.74%)在住院期間接受了ROP眼底篩查；56例(25.11%)出院時尚未達到ROP篩查時間，于門診眼科行ROP篩查；65例(29.15%)為放棄治療及死亡病例，未行ROP篩查。住院篩查患兒有19例(18.63%，19/102)發生了ROP，胎齡最大31周，最小27周。其中1期7例(6.86%，7/102)，2期10例(9.80%，10/102)，3期2例(1.96%，2/102)。2期以上病例均及時接受了視網膜激光光凝術。

2.4.4PDA60例PDA中30例(13.45%)存在血流動力學異常并接受了口服布洛芬治療。口服布洛芬療程3d后復查心臟彩超示：PDA關閉14例(46.67%)，PDA縮小9例(30.00%)，無變化7例(23.33%)；總有效率76.67%，且未發現有腎功能障礙、NEC、腸穿孔等不良反應。同時，口服布洛芬患兒中發生BPD5例，均為輕度BPD。未服布洛芬患兒中未見BPD病例。

2.4.5IVH206例IVH中Ⅰ級1例(0.49%)，Ⅱ級181例(87.86%)，Ⅲ級14例(6.80%)，Ⅳ級10例(4.85%)。5例(2.24%)發生PVL，均發生在Ⅲ級以上病例中。

2.4.6 敗血癥 96例敗血癥中68例(70.83%)有羊水早破病史，血培養陽性3例(3.13%)，其余均為根據病史、臨床表現、血常規、CRP及降鈣素原(PCT)等結果臨床診斷敗血癥。96例敗血癥中，出生72h內診斷的早發型新生兒敗血癥有40例，其中25例(62.5%)有羊水早破史，且早破時間均>24h。出生3d以上診斷的晚發新生兒敗血癥56例。

2.4.7 壞死性小腸結腸炎(NEC) 29例NEC中28例(12.56%)為Ⅰ期NEC，予以內科保守治療后好轉；1例為Ⅱ期NEC(0.45%)并發消化道穿孔行外科治療。

2.4.8 腸外營養支持及腸內營養情況 202例(90.58%)接受了腸外營養支持治療，開始胃腸內喂養平均日齡為(6.49±0.38)d，均以早產兒奶喂養。達到完全腸內營養平均日齡為(34.09±1.07)d。

2.4.9 經外周靜脈中心靜脈置管(PICC) 104例(46.64%)患兒使用了PICC，平均使用(28.16±1.161)d。

2.5 轉歸及出院情況

2.5.1 轉歸情況 158例(70.85%)治愈/好轉出院,51例(22.87%)放棄治療自行出院，14例(6.28%)死亡。自行出院的51例中ELBWI17例(占ELBWI的68.00%)，VLBWI34例(占VLBWI的17.17%)；胎齡<28周13例(占該胎齡的52%)，28周≤胎齡<32周29例(占該胎齡的19.08%)；出院1周后電話回訪，51例中僅有4例回當地醫院繼續治療，其余47例均已死亡。在院死亡14例胎齡均<32周，其中ELBWI2例。死亡原因包括RDS6例(42.86%)(其中4例家長拒絕使用PS及其他積極搶救措施)，嚴重敗血癥4例(28.57%)，肺出血4例(28.57%)。

2.5.2 出院糾正胎齡、體質量 出院糾正胎齡(34.38±0.27)周，出院體質量(1 721.00±34.81)g。

2.5.3 宮外生長遲緩(EUGR)發生率 128例(57.40%)發生宮外生長遲緩。

2.5.4 總住院日及總費用 平均總住院時間(29.63±1.45)d，總住院費用(44 180±2 171)元。治愈/好轉病例平均總住院時間(39.91±1.323)d，總住院費用(56 230±2 340)元。

3 討 論

隨著我國輔助生育技術的發展和圍產醫學水平的提高，小胎齡、低出生體質量新生兒的出生率和救治成功率也在逐年上升。2005年一項全國范圍內城市醫院住院新生兒調查[5]顯示，早產兒占住院患兒的26.2%，出生體質量<1 500g的超/極低出生體質量兒占住院患兒的2.9%。本研究中，我院新生兒科近2年收治患兒中早產兒占13.29%，低于全國平均水平；超/極低出生體質量兒比例2.51%(223/8 892)，接近全國平均水平。其中輔助生育占21.08%，多胎占35.43%，多胎中輔助生育者達48.10%。因此，關注超/極低出生體質量兒的高危因素及臨床救治情況對提高新生兒救治的整體水平至關重要。

本研究發現，引起超/極低出生體質量兒的產前不良因素中，胎膜早破(32.29%)、妊娠高血壓(20.18%)、妊娠糖尿病(4.04%)等是導致早產、分娩極低出生體質量兒及引起新生兒感染、窒息的重要危險因素，是嚴重威脅孕婦及新生兒健康的常見產科并發癥。尤其胎膜早破，是造成本研究中早發新生兒肺炎(89.44%)、早發型敗血癥高發(17.93%)的重要原因，與國內相關文獻報道[6]相似。敗血癥是引起極低出生體質量兒死亡的重要原因(28.57%)，故應引起產科重視，加強孕期保健，降低ELBWI/VLBWI出生率及敗血癥發生率。

產前及產房的正確處理是提高ELBWI/VLBWI存活率和減少并發癥的關鍵，包括產前激素的規范使用、及時行新生兒復蘇、早期合理氧療、合理預防性使用PS、及早轉至Ⅲ級b等新生兒病房等。歐洲早產兒NRDS管理指南(2013)[7]提出，產前激素的使用可顯著降低早產兒NRDS、BPD、NEC等合并癥的發生率，國外產前激素的使用率基本已達90%以上；對胎齡<30周尤其有高危因素的早產兒，產時可在產房內預防或治療性應用PS，并用CPAP穩定氣道，保持肺功能殘氣量，縮短機械通氣時間；推薦使用INSURE技術，避免使用呼吸機，減少氣漏、BPD及新生兒死亡的危險。而本研究顯示，對于ELBWI/VLBWI產前規范使用激素的比率僅為12.11%；只有2.24%病例在產房預防性使用了PS，無在產房使用經鼻持續氣道正壓通氣的病例。

RDS仍是極低出生體質量兒的主要并發癥(47.53%)。入院后RDS患兒中79.25%使用了PS，41.26%使用了氣管插管機械通氣輔助呼吸，5.38%使用了經鼻CPAP輔助呼吸。僅有7.55%的RDS病例使用了INSURE技術，與國外指南規范要求差距巨大。應進一步大力宣傳推廣INSURE治療技術，減少有創通氣的使用率，降低人工通氣及氧暴露時間，從而進一步降低BPD、ROP等嚴重合并癥的發生率，提高極低出生體質量兒的預后生存質量。

BPD是ELBWI/VLBWI的重要并發癥，也是影響患兒住院時間、住院費用和遠期生存質量的重要因素。美國Viscardi[8]報道，校正胎齡36周診斷BPD的患兒中，出生體質量<1 250g的早產兒占97%。我國BPD調查協作組的調查[9]顯示，2006年至2008年我國部分城市早產兒中<28周、28～30周BPD發生率分別為19.3%、13.11%。本研究中BPD發生率為4.93%，其中輕度占72.73%，中度27.27%，無重度病例，發病率偏低，原因可能與部分極危重早產兒早期放棄治療有關。BPD患兒最大胎齡29+6周，最小27周，平均胎齡為(28.42±0.29)周，平均出生體質量為(1 106.00±53.19)g，與上述國內外研究結果接近。研究結果提示胎齡<30周、出生體質量<1 200g的新生兒是發生BPD的高危因素，須加強早期的預防性治療與監護，但應用激素治療的利弊仍是目前爭論的熱點問題。

ROP是主要見于早產兒、低出生體質量兒的一種多因素可致盲的血管增殖性視網膜疾病[10]。一項全國范圍的早產兒ROP防治現狀調查[11]顯示，胎齡≤34周早產兒ROP檢出率平均為3.87%。本研究顯示，ROP發生率為18.63%，其中1期6.86%，2期9.80%，3期1.96%，無4期病例。本研究中12例2期及以上的ROP患兒胎齡27～31周，均及時接受了視網膜激光光凝術治療，術后效果良好。提示對極早產兒應加強ROP篩查，早期發現，早期治療，最大限度減少致盲致殘的可能。

PDA是極低出生體質量兒的常見心血管并發癥，嚴重分流者可對呼吸循環功能造成嚴重影響，導致撤機困難和氧暴露時間延長，增加BPD及ROP的風險。國外常靜脈應用吲哚美辛或布洛芬關閉PDA，但由于國內無相關靜脈制劑，多采用口服布洛芬制劑。根據文獻[12]報道，低出生體質量兒生后72hPDA自發關閉率達60%。本研究中在新生兒出生72h后通過心臟彩超檢查發現，有血流動力學異常的PDA發生率為13.45%，與國內其他文獻報道結果[13]接近(17.97%)。本研究中50%的PDA病例存在血流動力學改變并接受了口服布洛芬治療，總有效率76.67%，與國內研究[13-14]接近(84%)，且未發現有明確的腎功能障礙、腸穿孔等并發癥。因此，在無禁忌證的情況下，口服布洛芬仍是治療PDA較為有效和安全的方法。

IVH是極低出生體質量兒常見的神經系統并發癥。胎齡越小，體質量越低，血管脆性越大，重度IVH發生率越高[15]。Ⅲ級以上IVH常可導致腦白質軟化、腦積水、智能發育障礙等嚴重后遺癥。本研究中IVH發生率為92.38%，以Ⅱ級為主；Ⅲ級以上病例中95.83%胎齡<32周，20.83%后期發生了PVL，預后不良。

NEC是受多因素影響的極低出生體質量兒常見并發癥，醫院感染敗血癥、前置胎盤和開奶時間延遲等是NEC發病的危險因素，預防尤其重要。本研究中，Ⅱ期以上NEC發病率為0.45%，較國內其他報道(6.2%)[16]偏低，這可能與本院喂養過程中加奶速度較慢以及能及時發現喂養不耐受現象并調整喂養方案有關。

合理優化的營養支持治療是極低出生體質量兒疾病恢復及追趕生長的基礎。本研究中，1d以上日齡患兒均接受了腸外靜脈營養支持治療。開始胃腸內喂養平均日齡為(6.49±0.38)d，達到完全腸內營養平均日齡為(34.09±1.07)d。經外周靜脈中心靜脈置管率(PICC)46.64%，PICC平均使用(28.16±1.16)d。但出院時仍有57.40%的患兒發生宮外生長遲緩(EUGR)，明顯高于國外報道[17]。原因可能包括：本研究病例中小于胎齡兒比例較高(23.31%)；早期靜脈氨基酸和熱卡供應不足；經胃腸喂養開始時間偏晚，影響腸內營養吸收功能的發育等。另一方面，母乳是早產兒的首選腸內營養制劑，強化的母乳可以滿足極低出生體質量兒的生長需求并在多方面有益于近期和遠期預后[18]。但由于本地區尚未建立完善的母乳庫，住院患兒仍須依賴早產兒配方奶喂養。今后應致力于建立完善的母乳庫管理體系，為早產兒提供更為合理優化的腸內營養資源。

本研究中放棄治療率為22.87%，ELBWI中有68.00%放棄治療，VLBWI中有17.17%放棄治療；胎齡<28周中52%放棄治療，28周≤胎齡<32周中19.08%放棄治療。ELBWI及胎齡<28周超早產兒的放棄治療率較高，一方面是由于患兒父母對于遠期神經系統后遺癥及高昂治療費用的顧慮，另一方面是由于醫生出于對ELBWI及超早產兒救治成功率低的考慮，并不鼓勵家屬積極救治。因此醫患應共同提高對救治ELBWI及超早產兒的信心，提高存活率。本研究中病死率為6.28%，較近年國內醫院報道[19]的死亡率(23.8%)低，可能與部分危重患兒出生后放棄搶救未入院治療以及入院后放棄治療率較高有關。死亡原因主要是RDS、敗血癥和肺出血，與國內相關研究結果[20]相符。

本研究為單中心報告，發生偏倚的可能性大。目前國內自2005年以后未再有關于極低出生體質量兒救治現狀的大范圍流行病學研究，尚需多中心大樣本的研究及更多遠期隨訪資料進一步反映ELBWI/VLBWI的救治及遠期生存狀況，為進一步提高ELBWI/VLBWI的救治水平提供更多幫助。

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Retrospective clinical analysis of 223 extremely low birth weight and very low birth weight infants

KAN Qing，YANG Yang，QIU Jie，GUO Yan，FENG Yun，ZHAO You-yan，ZHOU Xiao-guang，ZHOU Xiao-yu

(DepartmentofNeonatology，NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China)

Objective：To analyze the clinical features and prognosis of extremely low birth weight infant (ELBW)and very low birth weight infants(VLBW).Methods：Data of totally 223 hospitalized ELBWI/VLBWI in department of neonatology of our hospital were analyzed.The information of general data and births，prenatal care，complications and outcome were summarized.Results：(1) 223 ELBWI/VLBWI were involved，their mean gestational age was (30.19±0.15) weeks，mean birth weight was (1224±12.35)g.(2) Rate of natural conception was 78.92%(176/223)，rate of in-vitro fertilization was 21.08% (47/223).Rate of single birth was 64.57% (144/223)，rate of multiple births was 35.43%(79/223).Rate of premature rupture of membranes(PROM) was 32.29% (72/223)，pregnancy-induced hypertension syndrome was 0.18%(45/223)，gestational diabetes mellitus was 4.04% (9/223).(3) Rate of prenatal steroids exposure was 22.87% (51/223).None of the cases were treated with continuous positive airway pressure (CPAP) in delivery room.(4) Their main complication included neonatal respiratory distress syndrome(NRDS，47.53%，106/223)，bronchopulmonary dysplasia(BPD，4.93%，11/223)，preterm retinopathy(ROP，18.63%，19/102)，patent ductus arteriosus(PDA，26.91%，60/223)，intraventricular hemorrhage(IVH，92.38%，206/223)，sepsis(43.05%，96/223).(5) Rate of cured cases was 70.85%(158/223，treatment was given up in 22.87%(51/223)，total mortality was 6.28%(14/223).Rate of extrauterine growth retardation( EUGR) was 57.40%(128/223).Conclusion：The number of ELBWI/VLBWI has increased dramatically.Reduction of PROM，antenatal steroids，noninvasive respiratory support，early screening of ROP and optimal nutrition supports are key factors of improving the survival rate and long-term outcomes of ELBWI/BLBWI．

extremely low birth weight infants; very low birth weight infants; clinical data; retrospective analysis

2016-02-22

2016-05-22

南京市醫學科技發展項目(YKK14120)

闞清(1978-)，女，江蘇鎮江人，主治醫師，在讀醫學博士。E-mail:469386648@qq.com

周曉玉 E-mail:xyzhou161@163.com

闞清，楊洋，邱潔，等.超低/極低出生體質量兒223例臨床回顧分析[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：713-718.

R722.6

A

1671-6264(2016)05-0713-06

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．014