女性乳房肥大癥的臨床診斷與手術治療進展

朱蓉，譚謙

(1.東南大學 醫學院,江蘇 南京 210009；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210008)

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·綜 述·

女性乳房肥大癥的臨床診斷與手術治療進展

朱蓉1，譚謙2

(1.東南大學 醫學院,江蘇 南京 210009；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210008)

乳房肥大癥(hypermastia)是女性臨床常見的一種乳房疾病，給患者帶來了嚴重的身心雙重痛苦。目前，臨床上對乳房肥大癥的治療主要是手術治療，通過切除多余腺體及脂肪組織來縮小乳房體積，但這些術式都存在不同的缺點或不足。近年來學者對各類乳房縮小成形術進行了改良，均取得了良好的術后效果。本文作者就近年來女性乳房肥大癥的手術治療進展作一綜述。

乳房肥大癥；乳房縮小成形術；診斷；手術治療；綜述

女性豐滿的乳房是女性形體美的最顯著標識，也是女性嫵媚的象征。然而乳房的過度發育使乳房體積過度增大，不僅會導致乳房下垂和形體臃腫等外觀的欠雅，更會造成患者生活行動不便以及身體的不適，帶來身心痛苦。目前對該病的治療方法主要是手術治療，切除部分乳房皮膚、乳腺組織，使乳房體積縮小，并進行乳頭、乳暈整形。臨床上治療女性乳房肥大癥(hypermastia)的手術方法很多，有McKissock垂直雙蒂法、Strombeck水平雙蒂瓣法、Lejour的L形巨乳縮小術等等，但各類術式仍存在不足之處。近年來唐新輝等[1-3]在各類術式基礎上進行了改良，臨床應用效果良好。本文作者就女性乳房肥大癥的臨床診斷及手術治療進展作一綜述。

1 乳房肥大癥

乳房肥大癥又稱“巨乳癥”，是臨床上常見的乳房疾病之一，其典型癥狀是乳房過度發育，包括腺體及脂肪結締組織過度增生，體積超常，與軀體明顯失調[4]。此病癥多見于妊娠期后或青春期女性，常表現為雙側乳房同時增大，也偶見單側體積增大導致不對稱，且常伴發有不同程度的乳房下垂。乳房的過度增大不僅會造成外觀形態的欠佳，同時會造成患者身心痛苦，導致患者體態臃腫、行動不便，乳房質量過重對胸部、頸部及肩部造成很大負擔，嚴重者可造成頸椎關節炎甚至駝背和胸廓畸形[5]，患者平臥時胸部有壓迫感，無法俯臥，活動后或天氣炎熱時，汗漬使乳房間和乳房下皺襞區常處于潮濕狀態，汗液積聚，細菌繁殖，易導致濕疹等皮膚疾病的發生。

2 乳房肥大癥的診斷和病因

2.1 診斷

針對乳房肥大癥，目前尚未有一個統一的診斷標準。多位學者嘗試通過不同的方法測量乳房的體積，希望得到一個“正常”的乳房體積[6-8]。但由于各種客觀因素的存在，例如身高，體質量，種族，年齡以及乳房組織的位置、密度、突出度、成分、比例等，研究者很難找出一種適用于所有女性的乳房體積測量方法。目前常通用的將肥大乳房量化的標準是由Lalardrie和Jougland提出的[9]，當乳房體積大于“正常或理想”乳房體積的50%時，稱之為一定程度的乳房肥大。按乳房體積將乳房分為5種類型：250～300 ml的稱為正常乳房，400～600 ml的稱為中度肥大，600～800 ml的稱為明顯肥大，800～1 000 ml的稱為重度肥大，大于1 500 ml的稱為巨乳癥。

2.2 病因[10]

女性乳房肥大癥的發病機制尚不明確，就目前研究現狀，對女性乳房肥大癥進行病因學分類，大致可分為無明顯病因的自發起病、內分泌激素刺激和藥物誘發。還有一些較少見的因素，如高鈣血癥、免疫因素、表皮生長因子等。

目前學者對內分泌激素刺激引起乳房肥大癥的發生原因主要有兩種觀點：一是與乳腺組織局部雌激素增多有關；二是與乳腺組織局部雌激素受體(ER)含量增高，從而致使乳腺局部組織對雌激素敏感性增高有關。兩種原因可同時存在。也有一些學者認為這類乳房肥大癥的發生與孕激素和催乳素相關，尤其是妊娠相關的乳房肥大癥。

服用或者接觸某些藥物，如青霉胺、環孢霉素等，也可能造成乳房肥大，具體機制尚不明確。

3 女性乳房肥大癥的治療

目前對女性乳房肥大癥均采取外科手術治療，切除乳房多余腺體及脂肪組織，從而縮小乳房體積，達到正常乳房的形態及大小。

3.1 單純抽吸法

這種方法主要用于治療由于過度肥胖導致的乳房內脂肪增多的乳房肥大癥。抽吸切口多選擇在乳房下皺襞、腋窩或乳暈內[11]。與外科切除的手術方法相比，此種術式可減少手術瘢痕，不影響哺乳，并能夠有效地去除乳房多余的脂肪從而達到乳房縮小的目的。同時，在術后乳房部位的皮膚可借助自身的彈性而回縮，可以改善質地松軟的乳房形態[12-14]。通常認為，乳房單純抽吸術僅能將乳房皮下脂肪抽吸出體外，但腺體組織卻很少能夠被一同吸出。Matarasso[15]總結經驗提出，抽吸法適用于乳房形態良好、脂肪增生為主、乳房皮膚質地良好的輕度增大患者，且抽吸法更適用于單側乳房肥大和絕經前乳房肥大的患者。抽吸法常見的并發癥有血腫及血清腫，要求術中嚴格無菌操作、術后加壓包扎避免并發癥的產生。

隨著醫療設備的發展，超聲波吸脂被應用于巨乳縮小，且相較于傳統吸脂術可吸出更多的腺體組織。馬俊鴻[16]報道了超聲波去脂技術應用于巨乳縮小，利用利多卡因對切口處局部麻醉，由切口置入超聲波探頭，對乳房組織進行震擊，成為乳狀液體流出體外后用吸引器吸盡，并使用超聲波探頭刺激乳房皮膚使其收縮。超聲波手術的最大一個優點就是能夠對脂肪組織進行有選擇性的破壞，保證患者的血管、乳腺組織以及神經組織等，適用于乳房脂肪組織堆積較為明顯而乳腺腺體增多不顯著的患者，尤其是中年偏胖的女性患者。

臨床上對女性乳腺腺體增生及脂肪增多的混合型乳房肥大癥，可采用單純抽吸法與手術切除法相結合的方法治療。

3.2 外科切除術式

目前臨床上有許多乳房縮小的術式，但尚無系統分類術式的方法，大體可有下述幾種分類：(1) 按術后瘢痕形態分類：倒T形瘢痕、Y形瘢痕、垂直短瘢痕、L短瘢痕、乳暈瘢痕、乳房下皺襞瘢痕等；(2) 在帶蒂移植的術式中根據真皮腺體蒂的來源分類：垂直雙蒂法、水平雙蒂法、上蒂法、下蒂法、外側蒂法、內側蒂法、中央蒂法；(3) 按術式首創者名分類：McKissock法、Robbins法、Lejour法、Strombeck法等。

這些術式分類的方法并非絕對的，臨床中應用的術式多數是結合多種方法的優點而改良形成的。隨著各類外科切除術式在臨床中的廣泛應用，它們的各項不足之處逐漸顯現，主要包括術后瘢痕明顯影響外觀、術后乳房形態不佳、術后乳房感覺減退以及術后哺乳功能受損等。

孕媽媽們都很關注寶寶在子宮內的生長發育情況，胎兒體重是反映這一情況的最敏感的數據。胎兒體重受很多因素的影響，包括母親的某些遺傳特質和生理因素，例如種族、身高、體重、生產次數、社會經濟狀況，還有胎兒性別。如果胎兒在媽媽肚子里能夠按照理想的曲線增重，在很大程度上說明他的健康狀況良好。

4 外科術式進展

縱觀女性乳房縮小成形術的發展過程，學者們對各類術式都進行了不同程度的改良，總結來說在以下幾個方面：(1) 乳頭乳暈的定位標準、移位或移植方式的改變；(2) 乳房皮膚切口設計的改變；(3) 乳腺腺體切除的范圍、部位及乳腺腺體和乳頭乳暈蒂式的改變；(4) 切口縫合的形式[17]。

女性乳房肥大癥的外科切除治療術式雖多，但須遵循以下基本原則：術后乳房大小適中，形態良好，雙側對稱，乳房質感好，具有正常乳房組織的彈性和良好的皮膚張力；術后乳頭乳暈位置佳，感覺良好，最大程度保留泌乳功能；術后瘢痕短小且隱蔽；術后效果持久且并發癥少；一次手術能修復，無須二次整復。

4.1 乳房肥大癥狀的改善

女性乳房肥大癥的治療首先是要緩解患者的癥狀，包括肩背部的疼痛、駝背及皮疹等。乳房切除組織量的多少與術后效果有著密切的關系，然而尚未有一個統一的標準在術前衡量切除的組織量。Strong等[18]通過對不同組織量切除的患者進行術前與術后癥狀的調查后發現，患者術后癥狀均有改善，而切除量較大的患者往往有更嚴重的術前癥狀。建議患者參與到切除組織量多少的決定中，結合患者的年齡、職業、訴求及嚴重程度等，臨床醫師可根據經驗來決定乳房組織的切除量。此舉將有利于塑造出一個既讓臨床醫師覺得安全合理，同時也讓患者滿意術后乳房的大小。然而在臨床工作中，年輕醫師由于經驗的欠缺對切除量難以把握，因此尋求一個適合的方法來衡量乳房組織切除量是臨床醫師們努力的一個方向。

4.2 乳房術后形態

術后乳房是患者與臨床醫師判斷手術效果的一個最直觀的指標，包括乳房大小，外觀，質地，乳頭、乳暈形態和位置等。Exner等[19]認為，須嚴格依據各術式的適應證，結合術前精確設計、術中仔細操作，加之臨床醫師的豐富經驗，術后效果一般均良好，但遠期效果尚不能確定。為獲得更好的乳房術后形態，肥大的腺體組織切除后如何對乳房形態重塑顯得尤為關鍵。為塑造良好的乳房術后形態，乳房縮小成形術大致從以下幾方面進行了改進。

4.2.1 對剩余乳腺組織的旋轉與折疊 近年來有學者[1，20-21]提出在切除乳房多余腺體后，對剩余腺體進行不同的旋轉方式進行塑形，如將腺體較多的外上象限旋轉至乳暈上方，腺體較少的下極旋轉至外側，從而使得上極豐滿且避免腋前區臃腫；或者利用乳腺外下象限瓣向內上方旋轉固定可以縮小乳房基底并重塑乳房挺拔外形；還可利用螺旋形上升法疊加乳腺腺體蒂從而獲得良好的乳房形態。但也有學者[22]提出在切除乳房多余組織后，對剩余腺體組織不做旋轉固定懸吊，保留乳腺組織自然狀態分布，避免術后因乳腺組織牽拉而導致乳房形態改變。此外，對剩余腺體進行折疊也是一種可行的乳房塑形方式。Isken等[23]在采用環形切口聯合倒T形切口的基礎上，將乳房上極脂肪層完全折疊，從而使乳房上極飽滿，但術后瘢痕明顯，但不適于東方人。馬樂等[24]在參考以上改良后提出了對折疊腺體技術略加改進，將脂肪層分散疊加，選取薄弱點進行脂肪折疊縫合，術后有效避免了上極欠豐滿和下極臃腫的問題，術后乳房形態良好。

4.2.2 塑型網的輔助技術及腺體懸吊技術 塑型網是一種能夠較好地將乳房剩余腺體組織包裹固定的材料。Goes[25]發現，若要術后長期維持乳房理想的圓錐外觀，則內部需要一種持久性的內部結構，提出應用聚乳酸羥基乙酸910材料制成的塑型網輔助乳暈瘢痕乳房縮小整形術，并對塑型網的材料加以不斷改進[26-27]。但現有人工塑型網也有著生物順應性不能與乳房組織完全匹配的缺點，順應性較好的人工可吸收材料也可能是今后研究一大熱點。相較于利用人工塑型網來對乳房進行塑形，自體組織具有更好的組織相容性，感染風險低且不會對乳癌篩查造成干擾。Daniel[28]認為傳統的僅靠絲線將乳腺上提固定于胸壁的方法術后下垂比例較高，他于1995年利用一條胸大肌瓣將腺體下部托住，獲得了良好的術后形態。此后，辛敏強等[29]等提出術中剝離形成胸肌筋膜罩，其對乳腺組織形成一類似于乳罩的向內上方支撐作用，也可良好地塑造乳房外形，遠期效果好。譚謙等[30]在應用雙環切口時保留中央腺體蒂，利用真皮帽對剩余腺體組織進行包裹塑形，取得了良好的術后乳房形態。

4.2.3 從縫合部位上對乳房的形態加以塑造 縫合部位的改進也可對乳房術后形態產生影響，例如對剩余腺體的腰部做腺體與皮瓣的環縮縫合[31]，可獲得術后挺拔呈圓錐形的乳房。

4.3 術后瘢痕

巨乳縮小術后瘢痕的遺留是患者最關注的問題之一，這也是女性患者們對選擇是否手術或選擇何種術式的主要參考點。為了美觀效果，巨乳縮小術的發展逐漸趨向術后瘢痕的隱蔽、短小和減少，從較明顯的倒“T”形瘢痕到目前為止較隱蔽的環乳暈切口瘢痕。

4.3.1 倒“T”形切口 應用此切口行乳房縮小成形術，切口寬大，易于去除乳房下部肥大乳腺組織，便于塑造半球形乳房形態，但瘢痕較為明顯，術后部分患者接受困難，并且術后遠期乳房外觀扁平，凸度欠缺，甚至發生假性下垂，下極膨出等癥狀[32]。姚遠等[33]對Mckissock法進行了改良，應用垂直雙蒂附加等邊三角形緩沖組織瓣，可根據兩翼縫合時張力的大小作適當的調整，避免了兩翼縫合時張力過大，使切口愈合瘢痕相對較小，降低切口裂開的風險。

4.3.2 直線瘢痕 直線瘢痕乳房縮小成形術(Lejour法)由比利時Lejour教授[12]報道，是一種在Dartigues法基礎上的改良術式。此術式在歐洲獲得了廣泛的推薦和認可。此法行廣泛的乳房皮膚與皮下組織分離，減少了皮膚縫合的張力，因而遺留瘢痕較窄，且術中抽吸脂肪便于乳房的塑形，但術后瘢痕長度仍較長。近年來，有學者[34]在原Lejour法基礎上增加新乳暈周切口，并減少直線切口的長度，下皺襞多余皮膚可適當輔助切口切除，術后瘢痕不明顯，無下皺襞皮膚堆積，遠期效果好。

4.3.3 乳暈瘢痕切口 應用此切口的代表術式是雙環法巨乳縮小成形術，由Hester[35]1985年報道，可用于矯正輕、中、重度的乳房肥大以及乳房下垂。雙環法術后瘢痕位于乳暈周圍，術后瘢痕較隱蔽，但術后乳暈周圍瘢痕因皮膚張力作用有增寬可能。對術后乳暈擴大這一問題，多位學者提出了不同的解決方法。Shin[36]曾提出一種帶有乳房下短小瘢痕的方法，從而緩解了乳暈瘢痕增生；譚謙等[30]提出在縫合時，用不可吸收縫線在外環的真皮層進行荷包縫合，有效避免了術后皮膚張力對瘢痕和乳暈產生牽拉作用，適應證廣；張傳斗等[37]提出了單環水平雙向腺體蒂法，術中不去除皮膚，利用皮膚罩去適應縮小的腺體從而避免術后乳房皮膚張力過大，但僅能用于治療輕、中度乳房肥大，適應證有限。總之，乳暈緣瘢痕隱蔽，此法是目前較為理想的一種切口類型。

4.3.4 下蒂乳暈緣短瘢痕(SPAIR) 下蒂乳暈緣短瘢痕乳房縮小成形術由Hammond[38]提出，是一種應用下蒂瓣來保證乳頭乳暈部分血供結合改良的垂直和乳暈緣瘢痕技術而產生的新術式。該術式將“貓耳”均勻分布在乳暈緣和垂直部分切口，術后瘢痕較小且不明顯。Hammond等[3]報道了應用SPAIR乳房縮小成形術治療重度乳房肥大，患者平均切除量為1 336 g，最大達到3 144 g，術中采用垂直環形縫合緩解了垂直切口的張力，乳暈切口采取連續鎖邊縫合，術后恢復情況良好。

4.3.5 短小瘢痕 應用短小瘢痕的乳房縮小成形術術后僅遺留乳暈緣及乳暈下短瘢痕，且術中可以去除較多的腺體組織。熊舒原等[39]于2008年描述了一種應用小切口治療重度乳房肥大的術式，術后僅遺留乳暈下一短垂直瘢痕。該術式切除乳房下方及乳腺后層腺體組織，切除量可較大，尤其適用于重度乳房肥大。Akyurek[40]于2011年應用垂直短瘢痕巨乳縮小術治療肥胖合并重度乳房肥大患者，術中先行乳房脂肪抽吸，再行腺體切除，去除組織量大，術后取得了良好的遠期效果。

同時，抽吸術與內窺鏡技術的發展也促進了巨乳縮小術的發展，尤其是在內窺鏡下進行腺體組織切除和乳房懸吊等，有望取得更進一步的發展，盡管目前它們的適應證范圍還相對較狹窄。術后對瘢痕的治療也是減輕瘢痕的一個方式，尤其是脈沖激光治療瘢痕這一技術的日趨成熟。

4.4 乳房感覺及泌乳功能的保留

乳房尤其是乳頭、乳暈復合體感覺的保留情況不僅是評價乳房縮小成形術后效果的一項重要依據，而且對患者有相當大的心理影響。

乳暈周圍真皮帽技術是近年來能夠較好地保留乳房感覺及泌乳功能的一種技術，并較為廣泛地應用于各術式中。真皮帽技術由Lalardrie提出，是指使乳房剩余腺體形成一個帶有真皮帽的圓柱體，并由此圓柱形腺體折疊重塑乳房外形。真皮帽保證了乳頭乳暈復合體周圍的真皮血管網不被破壞，保證了乳頭和乳暈的血供。我國江華等[41]在對雙環法進行改良時應用了真皮帽技術，取得了良好的術后效果。為形成血供豐富的真皮帽，馬娟等[2]認為術中采用腫脹技術分離表皮有助于減少對真皮血管網的損傷，術中剝離表皮時避免使用電刀，以此減少電刀熱力作用破壞血供，術后效果持久，并發癥少。

除真皮帽技術外，為良好地保留乳房感覺，許多學者對各類術式進行了不同改進，主要目的是在切除腺體時注意保護乳房神經不被破壞。甘學文等[42]在應用雙環切口時采取在乳腺上下垂直方向各切除一個反向“V”形腺體瓣，保留了乳房兩側及外下象限腺體，從而保留了乳房第4肋間神經的外側皮支，使得乳頭和乳暈感覺得以充分保留。

隨著多年來巨乳縮小術式的發展，乳房感覺已得到了較好程度的保留。Longo等[43]通過對接受上外側蒂瓣乳房縮小成形術的患者進行術后48個月的隨訪并與正常乳房大的小女性對比，發現術后患者乳頭乳暈復合體的感覺明顯下降。Marcia等[44]應用電子壓力測試儀評價垂直瘢痕、下蒂、上蒂及乳頭乳暈復合體移植等方法術后乳房感覺變化及影響因素，發現術后早期乳房感覺明顯下降，而術后12個月時乳房感覺靈敏度均能恢復到術前水平甚至較術前有所提高；年齡是影響術后乳房感覺功能恢復的唯一獨立因素，43歲以下的女性乳房感覺敏感性較術前相比有所提高，43歲及以上女性則僅是基本恢復術前水平；各種術式之間對乳房感覺功能影響無顯著差異。以上各類研究結果的差異性考慮主要是由患者個體的差異性以及術者手術習慣及偏好的不同造成。目前對術后乳房感覺的研究多集中在乳房的觸壓覺、動靜態兩點辨別覺等方面，關于乳房痛溫覺及振動覺的研究較少，因而不同乳房縮小成形術術式對乳房感覺的影響尚無定論，有待進一步探索。現如今眾多患者，尤其是年輕的女性患者也更加關心術后泌乳功能的保留情況。在治療重度乳房肥大時采用乳頭乳暈移植往往會造成乳頭和乳暈感覺及泌乳功能的減退或喪失。對于泌乳功能的保留尚未有明確的術式，然而術中采用真皮腺體蒂，盡可能避免損傷乳腺導管，保護乳頭乳暈血供都將有助于保留泌乳功能。因此，尋求一種盡可能多的保留乳房感覺和泌乳功能的術式，是將來整形外科醫師的一大努力方向。

5 小 結

自20世紀初以來，乳房縮小成形術開辟了多種術式途徑，并進行了諸多的改良，直到目前形成了多種臨床上較為成熟的術式，幫助許多患者擺脫了身體及心理上的雙重痛苦，重塑患者的信心與勇氣，但這些術式仍存在著一些不足，需要臨床醫師們繼續努力探索。

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2016-03-21

2016-05-01

朱蓉(1991-)，女，安徽滁州人，在讀碩士研究生。E-mail:rong_doctor@163.com

譚謙 E-mail:smmutanqian@sina.com

朱蓉，譚謙.女性乳房肥大癥的臨床診斷與手術治療進展[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：800-805.

R655.8

A

1671-6264(2016)05-0800-06

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．035