射頻消融治療腎細胞癌的研究進展

姜偉，張勝捷，李笑弓

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

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·綜 述·

射頻消融治療腎細胞癌的研究進展

姜偉1，2，張勝捷2，李笑弓1，2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

隨著人們健康意識的增強及影像學診斷水平的提高，腎腫瘤的檢出率明顯升高，且以體檢發現無癥狀早期小腎腫瘤為主。保留腎功能和微創的治療方法被越來越多患者所需求。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是一種創傷小、恢復快的治療腎腫瘤的有效方法。本文作者就RFA治療腎細胞癌的研究進展作一綜述。

射頻消融；腎腫瘤；綜述

腎細胞癌(renal cell carcinoma)是最常見的腎實質惡性腫瘤，其發病率居泌尿系統惡性腫瘤第二位，占成人惡性腫瘤的3%～5%，并正以約2.5%的速度逐年上升，預計2016年美國新發腎癌62 000余例，腫瘤特異性死亡14 000余例[1]。據報道，2001年至2010年，美國新診斷為腎癌患者約34萬，發病率從10.6/10萬上升至12.4/10萬[2]。隨著人們健康意識的增強及影像學診斷水平的提高，我國腎癌的檢出率呈逐年增高趨勢，據統計2012年中國大陸有66 000余例患者確診為腎癌[3]。新增病例多為體檢時發現，無典型“疼痛、血尿、腹部腫塊”等臨床表現，以無癥狀早期小腎腫瘤(<4 cm)為主。

腎癌對放療、化療、激素治療等均不敏感。對局限性腎腫瘤的患者來說，手術切除是其最有效的治療手段。保留腎單位腎部分切除術(NSS)是目前治療小腎癌(<4 cm)的首選方案。相較于傳統腎癌根治術，NSS具有創傷小、腎功能預后好等優勢，但其并不適用于所有腎腫瘤患者，特別是孤立腎腎腫瘤、雙腎多發腫瘤、嚴重腎功能不全以及年老體弱無法耐受該類手術的患者。因此，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、冷凍消融(cryoablation)、微波消融(micowave coagulation)和高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)等一系列創傷更小的能量治療方法相繼應用于腎腫瘤，其中RFA應用最為普遍。本文作者對RFA技術在腎腫瘤治療方面的應用進行綜述。

1 RFA的治療原理及發展

RFA是一種熱凝固療法，利用460～500 kHz的射頻交變電場，通過射頻電極針，使其周圍組織中的帶電粒子高速振蕩摩擦產生60～110 ℃的高溫，導致蛋白變性，腫瘤組織產生凝固性壞死，從而滅活腫瘤細胞。與此同時，高溫可致腫瘤周圍血管凝固而達到病灶遲發性缺血的作用[4]。

20世紀90年代RFA開始應用于實體腫瘤的治療。1997年報道了首例腎腫瘤射頻消融術[5]，1999年首例B超監測下經皮腎腫瘤射頻消融術成功實施[6]。近十余年來，RFA在實體腫瘤中的治療作用逐漸被認識和接受，越來越廣泛用于肝癌、腎癌、肺癌等實體腫瘤的治療。RFA具有創傷小、恢復快等優點。隨著近年來中長期隨訪結果的發表，其安全性及有效性正被逐漸認可，RFA在腎腫瘤治療中扮演越來越重要的角色。

2 RFA的臨床應用

臨床上治療腎腫瘤多使用480 kHz的射頻發射器；方案常以50～150 W功率持續8～12 min作為一個治療間期，每個病灶一般不少于2個治療間期。射頻針可分為單極、集束兩類；一般來說直徑小于3 cm的腫瘤選用單極射頻針，大于3 cm的腫瘤視情況選擇集束針或者多根單極針。

RFA根據不同入路又可分為經皮RFA、開放RFA及經腹腔鏡RFA三大類。其中經皮RFA因其創傷小、操作簡便、可重復性高、恢復周期短等優點而廣被選用，但其僅適合用于腎臟兩極、腎背外側的易于定位的小腫瘤。復雜性腫瘤或者位置相對較深的腫瘤多采用開放或者經腹腔鏡形式，直視下進行操作，便于更精確定位、增強療效及保護周圍器官等，其缺點主要表現在手術創傷大、花費高、術后恢復時間長等。

RFA的定位主要依賴于B超、CT、MRI等影像學手段。灰階B超可以輔助射頻針的放置，多普勒超聲可以明確腫瘤的大小、血供等情況，對射頻治療有一定的引導作用。其優勢在于無創、經濟、易操作等。超聲造影亦可用作術中術后監測腫瘤損毀情況的手段，但因射頻過程中會產生微氣泡等物質，往往會干擾到B超的術中判斷[7-8]。CT的優勢在于顯像更直觀，對穿刺針、腫瘤及其周圍組織器官位置的把握更好，增強CT可明確腫瘤的血供情況，進一步判斷腫瘤損毀情況，受微氣泡等干擾小[9-10]，但其對患者及操作者都存在潛在的放射性傷害，技術要求高、價格相對較高且造影劑可能加重腎功能損傷。MRI的優勢在于矢狀面及冠狀面聯合成像，使射頻針定位更加準確，且可T1加權、T2加權等多相綜合評估病灶損毀程度[11]，其可避免放射性損傷且造影劑無腎毒性，但技術及材料要求高、費用高且不適用于體內有磁性植入物的患者。

3 RFA的療效評價

RFA對實體腫瘤的療效主要從腫瘤損毀程度、無病生存率、遠處轉移率、腫瘤特異性生存率等方面進行評估。RFA的腫瘤損毀程度的判斷依賴于術中或術后影像學檢查，通過超聲造影、增強CT等評估腫瘤血供情況可大致明確是否有腫瘤殘留。腫瘤損毀的成功率受腫瘤大小及位置影響，研究認為腫瘤直徑小于3 cm或者位于腎臟外側的小于4 cm的腫瘤多能由一次射頻消融徹底損毀[12-14]。

RFA的遠期療效需要長期隨訪來證明，一般建議術后1周行影像學檢查明確射頻液化壞死區域；術后第1年內每3～6個月行常規影像學檢查，如超聲造影、增強CT、增強MRI等。RFA腫瘤控制的有效性及安全性已被越來越多的證據所支持。Olweny等[15]隨訪6年的185例RFA治療T1期腎腫瘤5年總無瘤生存率為87.6%，5年腫瘤特異性生存率T1a和T1b分別為100%和97.3%；而且5年隨訪結果顯示RFA與部分腎切除術治療T1a的孤立腎腎癌的腫瘤控制率相近。Houston等[16]回顧了他們運用腎部分切除術、經皮RFA和經皮冷凍消融治療1 803例cT1期腎腫瘤患者的經驗，發現行腎部分切除術和RFA治療的患者無復發生存率均相似，與腎部分切除術相比，RFA治療腎腫瘤對腎臟功能影響小。Raman等[17]回顧了47例RFA治療孤立腎腎腫瘤和42例部分腎切除治療孤立腎腎腫瘤的患者，研究發現術后24個月部分腎切除組的腎小球濾過率的下降幅度大于RFA組(24.5%，10.4%)。國內Chang等[18]研究認為，cT1b期腎腫瘤患者接受RFA與腎部分切除術在5年生存率、腫瘤特異性生存率及無病生存率方面均無明顯差異，且RFA治療組患者保有更好的腎功能。因為目前尚無統一的隨訪標準，所以ARF的遠期療效仍缺乏多中心大樣本研究結果的支持。

4 RFA的適應證和禁忌證

雖然多個回顧性研究均證實RFA治療腎腫瘤安全有效，與標準的腎部分切除術治療效果相當，但各大主流學會指南意見不一。2015年歐洲泌尿外科協會(EAU)腎癌指南認為，由于目前相關證據質量較低，不推薦RFA作為局限性腎癌推薦方案；但如預計壽命時間有限的年老患者或不能耐受手術的小腎癌患者，可考慮行RFA[19]。2014年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)腎癌指南指出，不接受或不能耐受手術的T1a腎癌可以行RFA。2014年歐洲臨床腫瘤協會(ESMO)認為直徑小于3 cm的腎腫瘤可行RFA治療，特別適用虛弱的、手術風險高的患者以及孤立腎、腎功能不全、遺傳性及多發腎腫瘤患者。

從臨床角度來講，RFA適用于雙側腎癌、孤立腎或對側腎臟功能不全的腎腫瘤患者，其腫瘤切除后可能引起腎功能急劇惡化，導致尿毒癥等嚴重并發癥。此外，一些年老體弱、身體基礎條件較差的患者不能耐受常規手術，如伴有嚴重心腦血管疾病、不可控糖尿病等，也可應用RFA治療。

凝血功能異常是RFA的唯一絕對禁忌證，相對禁忌證包括伴發嚴重感染、近期急性發作的不穩定性心絞痛或急性心肌梗死、急性腦血管意外等。此外，腫瘤貼近腸管、大血管等部位時，行RFA須謹慎。

5 RFA的并發癥

RFA治療對周圍臟器干擾較小，嚴重并發癥少見，其安全性也在被越來越多的臨床資料所證實[20]，但RFA治療仍可能引起一些并發癥，如出血、術后疼痛、腎積水、漏尿、腸管損傷等，其中出血最為常見，多表現為腎周血腫、血尿等，常見于大的中央型腎癌，通常為自限性無需特殊處理。血尿多因損傷集合系統，有的病例可通過精確定位而避免。術后疼痛可能與熱能損傷肌肉神經等有關，也可表現為感覺功能紊亂，多為短期癥狀，但也有持續性疼痛病例。對于此類癥狀目前尚無有效治療措施，部分病例理療后有一定改善。腎積水多見于熱能損傷腎盂或輸尿管，損傷部位瘢痕攣縮導致腎盂輸尿管連接處狹窄，輕癥者可通過放置輸尿管支架等改善癥狀或治愈，重癥者須接受腎盂輸尿管整形手術。腎盂或輸尿管開放性損傷表現為漏尿，嚴重者可引起急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻等。腸道損傷多與腫瘤貼近腸管有關，故術前明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織臟器位置關系對于減少RFA并發癥至關重要。選擇合適的手術射頻方案、明確射頻安全范圍，有助于避免周圍組織臟器損傷。

6 RFA的前景展望

現有的臨床數據已初步證實，RFA是治療腎腫瘤的一種安全有效的方式，其具有創傷小、并發癥少、操作性強等優勢，現已被越來越多的泌尿外科醫生所接受。隨著技術的不斷完善，ARF與NSS等相結合治療腎腫瘤也成為一種新的腎腫瘤治療手段。其不阻斷腎動脈而是通過射頻消融技術在腫瘤周圍建立無血平面，然后沿該平面切除腫瘤，以達到“零缺血”的目的而充分減少腎功能損害。該技術最早由Jacomides等[21]提出，國內最早由Zhao等[22]于2012年報道。雖RFA已被國外多家機構證實安全可行[23-24]，但其療效仍需隨機對照研究進一步證實。

在推行RFA治療腎腫瘤的同時我們也要意識到其目前尚缺乏規范化的操作流程，臨床醫生僅憑自身經驗進行選擇和治療造成了各中心數據的差異性，故其安全性和有效性仍缺乏多中心隨機對照研究等高等級循證醫學證據的支持。

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2016-03-10

2016-04-28

姜偉(1990-)，男，江蘇連云港人，在讀碩士研究生。E-mail:jiangwei5639@163.com

李笑弓 E-mail:lxg6691@126.com

姜偉，張勝捷，李笑弓.射頻消融治療腎細胞癌的研究進展[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：785-788.

R737.1

A

1671-6264(2016)05-0785-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．031