腎部分切除手術后出血危險因素分析及臨床處置策略

吳朝陽

腎部分切除手術后出血危險因素分析及臨床處置策略

吳朝陽

目的探討腎部分切除(PN)術后出血危險因素分析及臨床處置策略。方法回顧性分析330例行腎部分切出術患者的臨床資料,對腎部分切除術后出血危險因素進行分析。結果單因素分析顯示：多發腫瘤、腫瘤較大、位于中部、累及腎竇、累及集合系統、合并高血壓及高術前解剖影像分類系統(PADUA)評分與腎部分切除術后出血顯著相關(P＜0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示：多發腫瘤和高PADUA評分是腎部分切除術后出血的獨立危險因素。結論多發腫瘤和高PADUA評分是腎部分切除術后出血的主要危險因素,超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。

腎部分切除；術后出血；危險因素；處置策略

腎部分切除術是治療腎臟腫瘤的主要手術方式之一,在國內外廣泛開展［1］。術后出血是PN的主要的術后并發癥,嚴重影響患者術后康復,甚至可危及患者生命［2］。探討預測PN術后出血風險的指標具有重要的臨床意義［3］。本研究回顧性分析330例行PN患者的臨床資料,探討PN術后出血的危險因素及臨床處理策略,希望能為PN術后出血的防治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年6月～2014年6月在行腎部分切出術患者的臨床資料。納入標準：①術后病理確診為腎癌；②術前行增強CT或MRI檢查患；③排除凝血障礙者； ④臨床資料完整者。共有330例患者納入本研究,收集患者的臨床病理、圍手術期數據及影像學資料。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 330例患者按照有無術后出血分為出血組(13例)和未出血組(317例)。術后出血判定方法：臨床表現為反復肉眼血尿,伴患側腰背部脹痛；有血壓下降、脈細速、黏膜蒼白等失血性休克表現,血紅蛋白下降,需輸血治療。

1.2.2 對比指標 對比兩組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、術前合并癥、腫瘤個數(單發、多發)、PADUA評分、手術時間、術中出血量、術后病理分期和組織分型。

PADUA評分方法［4］：腫瘤大小≤4.0cm記為1分,4.0～7.0cm為2分,≥7.0cm為3分；腹背側位置：位于腎臟冠狀面的前方記為a,后方記為b；縱向位置：以竇線為界分為兩極及中部,兩極記為1分,中部記為2分；內外側位置：位于腎臟外側緣記為1分,位于內側緣記為2分；腫瘤內外生：腫瘤完全被腎實質包繞記為1分,腫瘤外生性部分＜50%記為2分,≥50%記為3分；腎竇及集合系統是否受累：無受累記為1分、受累記為2分。PADUA評分預測術后并發癥風險：6～7分為低風險；8～9為中風險；≥10為高風險

1.2.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PN術后出血表現及處理 本組患者PN術后出血率為3.9%(13/330)；13例術后出血患者3例負壓引流明顯增多,腰部疼痛10例,肉眼血尿4例,血流動力學不穩定4例。超聲及CT檢查均提示腎周血腫。術后出血時間：8例發生于術后1 d,5例發生于術后2～7 d。13例患者行保守治療好轉10例,有3例行超選擇性腎動脈栓塞治療,有1例患者因血尿引起膀胱填塞行膀胱鏡下血塊沖洗治療；13例患者均順利出院。

2.2 PN術后出血危險因素分析 單因素分析結果顯示：多發腫瘤、腫瘤較大、位于中部、累及腎竇、累及集合系統、合并高血壓及高PADUA評分與腎部分切除術后出血顯著相關(P＜0.05)；多因素Logistic回歸分析示：多發腫瘤［OR=2.193,95%CI(1.574,4.394),P=0.002］和高PADUA評分［OR=3.484,95%CI(1.984,6.457),P=0.001］是腎部分切除術后出血的獨立危險因素。見表1。

表1 PN術后出血危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

術后出血是腎部分切除術的嚴重并發癥,患者術后第一次出血就可能導致休克,甚至危機生命。探討PN術后出血的危險因素對預測術后出血風險具有重要意義。本組資料中,多因素分析結果顯示：高PADUA評分患者術后出血風險是是低PADUA評分患者的3.484倍,說明了PADUA評分越高,PN術后出血的風險越高,隨著PADUA評分的升高,腎腫瘤解剖學復雜性也隨之升高,手術操作難度增大,因此術后出血風險升高。而多發性腫瘤,手術難度大,創面大,對血管損傷重,術后再出血風險較高。因此,多發腫瘤和高PADUA評分是PN術后出血的主要危險因素。對于PN術后出血應首先考慮保守治療；超選擇性腎動脈栓塞治療是有效的處理手段,因其創傷小,對腎功能的保護作用,可作為部分嚴重出血患者的首選治療方案或保守無效患者的第二步治療方案。

［1］葉雄俊,張力杰,劉士軍,等.腹腔鏡下腎部分切除術后早期出血原因分析及處理體會.中華泌尿外科雜志,2014,35(10): 726-730.

［2］Ghoneim TP,Thornton RH,Solomon SB,et al.Selective arterial embolization for pseudoaneurysms and arteriovenous fistula of renal artery branches following partial nephrectomy.J Urol,2011,185(6): 2061-2065.

［3］王杭,王國民,郭劍明,等.腎部分切除術后遲發性出血原因分析及防治.中華泌尿外科雜志,2010,31(9):585-587.

［4］羅中華,張曉琴,張學昕,等.血管內介入治療醫源性腎動脈假性動脈瘤.實用放射學雜志,2013,29(1):100-102.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.038

2016-05-03］

550003 貴州省腫瘤醫院泌尿外科