Standford B型胸主動脈夾層患者運用帶膜支架腔內隔絕術治療的效果探究

楊紅偉 朱國獻 王祖輝 陳恒 余文水

Standford B型胸主動脈夾層患者運用帶膜支架腔內隔絕術治療的效果探究

楊紅偉 朱國獻 王祖輝 陳恒 余文水

目的研究帶膜支架腔內隔絕術對治療Standford B型胸主動脈夾層的治療效果。方法60例行帶膜支架治療的Standford B型胸主動脈夾層患者為研究對象,觀察患者手術后的重癥加強護理病房(ICU)留觀時間和住院時間,出院后支架的位置、形態和坍塌情況,夾層假腔直徑和內漏,生存率和死亡率情況。結果60例患者手術均成功,ICU留觀時間平均(3.12±1.85)d,平均住院時間為(7.35±2.6)d,手術后死亡1例,死亡率為1.67%,手術后5年有57例患者存活,生存率為96.61%。結論應用腔內隔絕術對治療Standford B型胸主動脈夾層有很好的治療效果和長期穩定性,值得在臨床中推廣應用。

Standford B型胸主動脈夾層；帶膜支架腔內隔絕術

胸主動脈夾層是主動脈的中膜撕裂后血液流入撕裂口,出現的中膜沿主動脈長軸方向的分離、擴展,造成主動脈真假兩腔的分離,死亡率可達80%。1994年Dake等在治療胸主動脈瘤研究中發明的一種胸主動脈夾層修復術的全新技術,在近20年的研究中,胸主動脈瘤腔的修復技術有了一定的發展和進步,尤其是對Standford B型胸主動脈夾層的治療,通過手術治療后,患者的死亡率明顯低于傳統的外科手術,選取本院2008年1月～2011年1月收治的60例患者進行研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2011年1月收治的60例Standford B型胸主動脈夾層采用帶膜支架腔內隔絕術治療的患者為研究對象,其中男48例,女12例,年齡37～79歲,平均年齡(52.6±8.3)歲,其中有51例患者有不同程度的高血壓。所有患者在疾病發作時均有后背部、胸部的疼痛,部分患者還有嘔吐、惡心、胸悶、憋氣、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁等表現癥狀。入院后行核磁共振、CT、急癥數字減影血管造影(DSA)等檢查均屬于可行主動脈帶膜支架腔內封閉術的Standford B型胸主動脈夾層患者。

1.2 植入方法

1.2.1 術前準備 手術前指導患者需絕對臥床休息,對患者的生命體征(包括心率、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量等)進行嚴密監測；通過減慢心率和控制血壓治療,預防胸主動脈夾層破裂的發生；所有患者均使用β受體阻滯劑和硝普鈉等,使患者的收縮壓在短時間內控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓控制在60～70 mm Hg,心率控制在60～70次/min,然后停止使用硝普鈉,通過口服降壓、降心率等藥物控制心率、血壓,維持機體的重要臟器功能；二氧化碳分壓＞60 mm Hg的患者給予呼吸機支持治療；腎功能衰竭的患者行床旁血液透析治療。

1.2.2 支架植入 對患者采取全身麻醉的方式,安置心電監護監測生命體征。在患者左上臂肱動脈穿刺成功后插入6F的導管鞘,將導管送至標記的距離。在升主動脈弓處行血管造影,分析血管的造影圖像明確破口位置,測量距左鎖骨下動脈開口的長度,確定破口近端的胸主動脈內徑和真假腔的直徑,選擇合適的支架型號。在腹股溝找到股動脈搏動,作一個5cm的切口,找到股動脈后將其游離后阻斷血流,在切口上再作一個1.0～1.5cm切口,向上置入導絲。將支架釋放器送至胸主動脈弓的近左鎖骨下動脈開口處,確定好夾層位置后,控制收縮壓降至70～80 mm Hg后釋放支架。如果有內漏,可用球囊支架擴張近端,與胸主動脈壁貼合好,退出釋放器。

1.2.3 術后處理 手術后加強對患者生命體征的觀察,給予常規降心率、降血壓、鎮痛治療,使用1～2周抗生素治療,手術后2周進行拆線,手術后3～12個月可恢復,終生服用阿司匹林腸溶片治療。

1.2.4 隨訪 對手術患者進行登記,出院后1、3、6、12個月分別進行隨訪,1年后每年隨訪1次,對患者的CT結果、胸部X線檢查結果和心率、血壓等進行隨訪。

2 結果

2.1 術后情況 所有患者經過手術治療后均成功,無嚴重并發癥及死亡患者。手術后對患者行DSA復查顯示：51例患者夾層裂口完全封閉,9例患者出現了內漏現象,經過球囊擴張后內漏減少。手術后患者的疼痛情況均緩解或消失。1例患者在手術后16 h后突發心律失常后死亡,其他患者手術后出現了不同程度的并發癥,主要包括：肺炎1例,心悸2例,心律失常2例,患者低熱＞4 d 3例。經過對癥處理后,所有并發癥患者均康復。手術后ICU留觀時間為1～9 d,平均時間(3.12±1.85)d,住院時間4～12 d,平均住院時間(7.35±2.6)d,患者手術后30 d內死亡率為1.67%。見表1,表2。

表1 60例患者恢復情況比較［n(%),±s］

表1 60例患者恢復情況比較［n(%),±s］

組別 例數 ICU留觀時間(d) 住院時間(d)死亡 1(1.67)存活 59(98.33) 3.12±1.85 7.35±2.6

表2 60例患者術后并發癥情況(n,%)

2.2 隨訪結果 隨訪半年后患者的夾層主動脈分為三段：主動脈腔內覆膜支架段(A1段)、覆膜支架遠端至腹腔干動脈開口段(A2段)、腹腔干動脈開口至腹主動脈分叉段(A3段)。手術后半年主動脈腔內覆膜支架段假腔消失率為98.3%,覆膜支架遠端至腹腔干動脈開口段的假腔消失率為76.9%,腹腔干動脈開口處至腹主動脈分叉段的假腔消失率為12.2%。對患者的長期隨訪中,平均隨訪時間(53.24±32.5)個月。在隨訪50個月中死亡1例,84個月時死亡1例,其他患者生活質量逐漸下降,并有癱瘓等嚴重并發癥發生。手術后5年有57例患者存活,生存率為96.61%。

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一種嚴重的疾病,主要有病情發展迅速和死亡率高的特點,死亡率并呈逐年上升的趨勢。臨床中主動脈夾層動脈瘤主要分為Standford A型和Standford B型。Standford B型為撕裂口在左鎖骨下動脈及更遠的夾層,應用帶膜支架封口有很好的治療效果。

在本次研究中,所有患者均手術成功,僅1例患者手術后16 h出現心律失常死亡,死亡率為1.67%。手術后短期的療效顯著,未見嚴重的并發癥出現、未有長期的內漏發生。在長期隨訪中,患者均未有移位、變形、塌陷等情況的發生,若手術后患者發生手癱瘓的情況,會嚴重影響患者的生活質量。

綜上所述,帶膜支架血管腔內隔絕術對治療Standford B型胸主動脈夾層較傳統手術和內科保守治療,具有更好的治療效果和中長期療效,值得在臨床中推廣應用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.032

2016-03-29］

518000 深圳市第二人民醫院心血管外科