局部晚期直腸癌術前、術后放化療的臨床治療分析

王偉峰 莊業忠 翁楨泓 黃棉生 許慕明 焦宛

局部晚期直腸癌術前、術后放化療的臨床治療分析

王偉峰 莊業忠 翁楨泓 黃棉生 許慕明 焦宛

目的探討并比較局部晚期直腸癌手術聯合術前、術后放化療的臨床療效。方法89例手術聯合放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌(T3～4/N+)患者,其中術前放化療(術前放療組)36例,術后放化療(術后放療組)53例。對其臨床資料進行回顧分析。結果術前放療組治療總有效率為69.4%,術后放療組為79.2%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術前放療組1、3年生存率分別為91.7%和86.1%,局部復發率為2.8%；術后放療組1、3年生存率分別為98.1%和88.7%,局部復發率為1.8%。術后放療組1、3年生存率高于術前放療組,局部復發率低于術前放療組,但差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組未出現嚴重不良反應。結論直腸癌手術聯合術后放化療可提高患者的生存率,降低局部復發率,有局部復發危險因素的患者,推薦術后輔助放化療。

直腸腫瘤；藥物治療；放射治療；新輔助療法

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一,嚴重威脅患者的身心健康。目前,手術是治療該病的主要手段,但局部復發率高,生存率較低,預后不佳［1］。美國國家綜合癌癥網(NCCN)指南推薦術前放化療、手術聯合術后輔助化療是局部晚期直腸癌的標準治療模式［2］,但由于我國為數較多的直腸癌患者發現時已發展至局部晚期,部分患者已喪失手術機會,如何將外科手術與放化療有效的結合以提高腫瘤切除率及保肛率,降低術后局部復發率,避免出現遠處轉移是目前臨床研究的熱點問題。本研究以本院收治的89例直腸癌患者為研究對象,對局部晚期直腸癌手術聯合術前、術后放化療的臨床療效進行了探討,以期為臨床應用提供指導。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009 年1月～2012年8月收治的89例直腸癌患者,治療前經腸鏡病理活檢已確診為直腸腺癌,均經臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌(T3～4/N+)。36例行術前同步放療(術前放療組),其中男25例,女11例；年齡38～75歲,中位年齡54歲；病理類型：高分化腺癌2例,中分化腺癌28例,低分化腺癌4例,粘液腺癌2例。53例行術后同步放療(術后放療組),其中男30 例,女23例；年齡37～75歲,中位年齡55歲；病理類型：高分化腺癌4例,中分化腺癌30例,低分化腺癌5例,粘液腺癌7例,腺癌和粘液腺癌混合型7例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1放化療方案 在CT模擬定位,計劃系統設計下,給予直線加速器(6MV-X線)調強適型放療。行盆腔照射,照射量1.8～2.0 Gy/d,5次/周,共25次；總照射量為45～50 Gy。術前放療組：在放療開始的同時,服用卡培他濱1650 mg/(m2·d),分2次口服,每周服用5 d,周六、周日休息,總共服藥25 d,放療結束后休息5～8周行手術。術后放療組：行直腸癌根治術后1個月內,先用FOLFOX(奧沙利鉑85 mg/m2,d1,亞葉酸鈣400 mg/m2,d1,5-FU 400 mg/m2,d1,i.v.,5-FU 2400 mg/m2,i.v.gtt.46 h。2周為1個療程)或XELOX(奧沙利鉑130 mg/m2,d1,卡培他濱1000 mg/m2,d1～14。3周1個療程)化療2～8個療程,在術后2～6個月行放療。有17例放療期間同時服用卡培他濱,劑量同術前放療組。

1.2.2手術 手術遵循直腸癌全系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則,術中根據患者具體情況采用直腸低位前切除術(LAR)或腹會陰聯合根治術。行直腸低位前切除術的患者,部分患者同時行末端回腸預防性造口術。術前放療組：放療結束后5周,經盆腔MIR或CT檢查及直腸指檢,重新對腫瘤進行分期,確定能否手術。能手術的患者,行直腸癌根治術；不能手術的用XELOX方案化療2個療程,3周后再評價能否手術。術后放療組：患者入院后經盆腔MIR或CT檢查及直腸指檢,術前評估可以R0切除患者,行直腸癌根治術。

1.2.3隨訪 所有患者術后每3～6個月進行1次隨訪,隨訪內容包括檢查有無局部復發、遠處轉移。通過直腸指診、纖維結腸鏡、CT掃描、盆腔MIR以及腸道腫瘤標志(CEA、CA199)等方法來判斷腫瘤的復發及轉移。所有病例均跟蹤隨訪12～36個月,無失訪病例。根據隨訪結果進行復發率及生存預后分析。

1.3療效評定標準 按美國癌癥聯合會(AJCC)結直腸癌TNM分期第6版進行分期。按世界衛生組織(WHO)制定的實體瘤療效標準評價分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。總有效率=CR率+PR率。毒副作用按NCI版標準進行觀察和判斷,分為0～Ⅳ度。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術療效比較 術前放療組行腹會陰聯合根治術13例,行直腸低位前切除術23例,保肛率64%(23/36)。行末段回腸預防造口11例,占保肛患者的47.8%。出現吻合口瘺4例,吻合口瘺率17.4%。術后放療組行腹會陰聯合根治術10例,行直腸低位前切除術43例,保肛率81%(43/53)。行末段回腸預防造口1例,占保肛患者的2.3%。出現吻合口瘺2例,吻合口瘺率4.7%。

2.2兩組治療效果比較 術前放療組的治療總有效率為69.4%(25/36),術后放療組為79.2%(42/53),兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2.3兩組不良反應比較 兩組患者的不良反應為白細胞下降、手足麻木、惡心、嘔吐及放射性直腸炎,以上不良反應均為Ⅰ～Ⅲ級,未發現≥Ⅳ級不良反應,沒有發生肝臟、腎臟毒性和過敏反應,亦沒有治療相關性死亡。

2.4兩組局部復發、轉移及生存率比較 術前放療組出現雙肺轉移及全身多發轉移3例,出現肝多發轉移2例,出現腹膜后及頸部淋巴結多發轉移2例,出現局部復發及盆腔淋巴結轉移1例。術后放療組出現肝、肺轉移多發轉移2例,出現肺、腦、骨多發轉移2例,出現肝、腹膜后淋巴結多發轉移1例,出現腹腔轉移1例,出現局部復發及腹股溝淋巴結轉移1例。術前放療組的1年生存率為91.7%(33/36),3年生存率為86.1%(31/36),局部復發率為2.8%(1/36)；術后放療組的1年生存率為98.1%(52/53),3年生存率為88.7%(47/53),局部復發率為1.8%(1/53)。術后放療組的1、3年生存率高于術前放療組,局部復發率低于術前放療組,但比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一,其發病率在惡性腫瘤發病史中高居第3位［3］,近年來呈明顯上升趨勢。外科手術治療是該病臨床治療中所采用的主要手段,有研究指出直腸癌患者單純接受手術治療其復發率較高,且1年生存率僅為70%左右［4］。目前,術前放化療+手術治療方案是局部晚期直腸癌的標準治療方法,但有不少患者急診時已處于局部晚期,不具備手術治療條件。臨床實踐發現,對局部晚期直腸癌患者行單純放、化療的療效均不理想,而放化療同時進行可減少交叉耐藥瘤細胞,治療微小轉移灶,有效降低遠處轉移率［5］。

大量研究證實,對局部晚期直腸癌患者行外科手術聯合同步放化療可提高臨床療效,降低腫瘤分期,為部分無法實施手術治療的患者再次爭取到手術機會,提高保肛率,且放療同步口服卡培他濱可提高其腫瘤強度,并能產生較好的放療增敏作用,但有關局部晚期直腸癌手術聯合術前或術后放化療的臨床療效差異方面的報道較少,或尚無明確結論。有研究結果表明,對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者實施術后同步放化療可降低其復發率,提高生存率［6］。本次研究發現,術前放療組治療后其腫瘤分期下降,術后放療組1、3年生存率高于術前放療組,局部復發率低于術前放療組,但差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組的不良反應均較輕,提示術后同步放化療可提高保肛率、生存率,并降低局部復發,且安全性高,與報道相符。究其原因,可能與術后放化療可進行準確的病理分期,避免患者接受不必要的照射等因素有關。因此,對于有局部復發危險因素的患者,推薦術后輔助放化療。

綜上所述,局部晚期直腸癌手術聯合術前、術后放化療療效均較突出,且不良反應可耐受,其中術后放化療的局部復發率更低,生存率較高,具有臨床推廣應用價值。

［1］游凱云,彭海花,高遠紅,等.局部晚期直腸癌術前新輔助放化療后ypTl～4N0期患者術后輔助化療的價值.中華腫瘤雜志,2013,35(9):708-713.

［2］徐紅霞.對直腸癌患者進行新輔助放化療的療效觀察.當代醫藥論叢,2014(10):265-267.

［3］周永濤,張競時.局部晚期直腸癌術前與術后同步放化療的療效比較.腫瘤學雜志,2013,19(12):973-976.

［4］蔣日月,裴紅蕾.局部晚期直腸癌術后同步放化療與化療的療效比較.齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(2):202-203.

［5］盧寧寧,金晶,李嘩雄,等.Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌根治術后卡培他濱同期放化療療效及失敗原因分析.中華放射腫瘤學雜志,2011,20(6):497-501.

［6］陳敏,周航,楊姝,等.局部晚期直腸癌新輔助同步放化療療效初步觀察.齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(2):171-172.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.131

2015-10-27］

515031 汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院腹部外科