閉角型青光眼合并白內障手術前后房角鏡與OCT觀察對比

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

閉角型青光眼合并白內障手術前后房角鏡與OCT觀察對比

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

目的評價閉角型青光眼合并白內障手術前后房角鏡與光學相干層析成像(OCT)觀察對比情況,為臨床治療提供參考、幫助。方法23例(26眼)閉角型青光眼合并白內障行白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術的患者,術前及術后1個月分別行視力、眼壓、前房、裂隙燈、房角鏡、OCT等檢查,對比分析術前術后情況及二者檢查情況。結果23例(26眼)均順利完成手術,無后囊膜破裂等并發癥。術后眼壓為(15.53±4.61)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),低于術前的(37.30±3.29)mm Hg(P<0.01)。術前及術后4個對應方位進行相關樣本非參數檢驗,結果顯示OCT房角檢查與房角鏡檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05),一致性好。結論白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術是治療閉角型青光眼合并白內障患者的有效治療途徑,可作為治療這類疾病的首選方法之一。房角鏡、OCT房角檢查具有一致性。

閉角型青光眼；超聲乳化；白內障；房角鏡；光學相干層析成像

亞洲人原發性閉角型青光眼的患病率較高,是我國繼白內障之后第二位的致盲性眼病［1］,其中閉角型青光眼合并白內障的患者,亦是人數眾多,閉角型青光眼的發病機制是由于眼前段解剖結構異常,而晶狀體膨脹是引起瞳孔阻滯的重要原因,晶狀體的位置以及厚度變化在閉角型青光眼的發生中起著重要的作用［2-4］。白內障摘除可去除其解剖上的晶狀體源性因素,降低眼壓,已得到公認。尤其是白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入,因其切口小、創傷小、反應輕、術后視力恢復快被列為治療這類疾病的首選方法之一,其原理是患者白內障摘除后,晶狀體得以去除,前房加深,房角增寬,解除了瞳孔阻滯,房水流出增加［5］。光學相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)是上世紀九十年代發展起來的新的光學診斷技術,可對組織顯微結構進行活體、非接觸、非侵入性、高分辨率、橫斷面成像［6］,它的優點有:非接觸、安全、舒適性高、患者易接受、分辨率高、操作簡單、易于掌握、檢查時間短、重復性好、變異性低、成像速度快、減少移動像差、易做術后早期觀察,對房角評價有較好的客觀性。但它也有缺點,例如：光對組織穿透能力受客觀條件影響較大,屈光間質混濁影響檢查的準確性；因虹膜色素上皮遮擋,不能對睫狀體等成像,組織穿透深度不夠；不能觀察房角粘連及色素情況；不能做房角的動靜態對比觀察［7］。

因此,將房角鏡與OCT分別用于閉角型青光眼合并白內障的患者的手術前后檢查并做比較,臨床意義重大,同時由于閉角型青光眼合并白內障為常見病,人數眾多,社會、經濟意義重大。其研究成果可為該類患者的治療提供前瞻性的幫助,并可為該類患者的后續治療提供方案。而且前期已在做這方面的檢查,發現該類患者行白內障超聲乳化術后,均前房加深、房角增寬,大部分患者眼壓得以控制,但仍有極少部分患者眼壓控制欠佳,對手術前后房角的檢查,房角鏡和OCT的情況以及相應關系有待于隨后的觀察、總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年9月于廣東粵北人民醫院眼科就診閉角型青光眼合并白內障患者23例(26眼)。男10例(11眼),女13例(15眼),年齡44～83歲,平均年齡(63.92±11.46)歲。術前平均眼壓(37.30±3.29)mm Hg(均未用降眼壓藥物時)。納入標準：①至少出現下列2種癥狀：頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視朦；②存在下列1種或多種體征：結膜充血、角膜上皮水腫、色素性角膜后沉著物、中等程度散大固定的瞳孔、淺前房、虹膜節段性萎縮、晶狀體前囊下混濁；③急性眼壓升高；④房角鏡或OCT檢查見房角狹窄或關閉；⑤單眼發病者的對側眼同樣具有淺前房、窄房角的眼部解剖特征；⑥行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術時,角膜水腫均得到緩解。排除標準：各種繼發性閉角型青光眼,角膜內皮細胞密度<1500個/mm2以及其他眼部與全身疾病(如高度近視、葡萄膜炎、視網膜疾病等和伴隨其他影響視力的全身性疾病),內眼手術史；術中發生后囊膜破裂或人工晶體未植入囊袋。

1.2 術前術后檢查 分別于手術前和術后1個月完成各項檢查,常規行裂隙燈、非接觸眼壓計、人工晶體 Master、眼科A/B超、角膜地形圖和角膜內皮鏡檢查。采用托普康公司裂隙燈顯微鏡和Goldman房角鏡進行房角鏡檢查,前房角按Scheie分級,蔡司HD-OCT前節房角檢查并測量房角度數。兩種測量房角方法分別記錄顳側9點、鼻側3點、上方12點、下方6點房角檢查結果。

1.3 方法 術前多種方法積極控制眼壓,必要時前房穿刺,抗生素及激素滴眼液滴眼,術前30min 20%甘露醇靜脈滴注,常規消毒鋪巾。采用丙美卡因滴眼液表面浸潤麻醉,在患者顳側行透明角膜緣隧道切口,主切口90°方向行透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,連續居中環形撕開晶狀體前囊膜,水分離,超聲乳化晶狀體核,吸除皮質,囊袋內注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,恢復前房,調整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。結膜囊涂入四環素可的松眼膏,紗布包眼,手術結束。術后1個月觀察患者視力、眼壓、前房深度、房角的變化及并發癥的情況。手術為同一術者主刀完成。

1.4 OCT房角度數轉換Scheie分類及統計數值表示 為便于分析OCT檢查與房角鏡檢查的一致性,作者將OCT量化資料及房角鏡Scheie分類轉換成統一的0～4等級數值表示。見表1。

表1 OCT房角度數轉換Scheie分類及統計數值表示

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用配對t檢驗；非正態分布資料以中位數表示,等級資料以(P25,P75)百分位數表示,均采用兩組相關樣本非參數檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 23例(26眼)均順利完成手術,無后囊膜破裂等并發癥。視力：患者術前視力光感～0.5,術后視力指數～0.8,眼壓：由術前(37.30±3.29)mm Hg降至(15.53±4.61)mm Hg(t=6.459,P<0.01)。OCT前房角變化：術后1個月,OCT可見前房角入口明顯增寬,虹膜膨隆消失,變得平坦。下方前房角度(ACA)自0°加寬至24°(Z=-4.161,P<0.01),鼻側ACA自0°加寬至19°(Z=3.532,P<0.01),上方ACA自0°加寬至12°(Z=-3.420,P<0.01),顳側ACA自0°加寬至17°(Z=-3.624,P<0.01)。(注：以上各組房角度數資料為中位數描述)。

2.2 OCT房角檢查與房角鏡檢查一致性分析,術前及術后4個對應方位進行相關樣本非參數檢驗,結果顯示兩種檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05),一致性好。見表2,表3。

表2 26眼術前OCT與房角鏡檢查4個方位房角scheie分類一致性比較(25%,75%)

表3 26眼術后OCT與房角鏡檢查4個方位房角scheie分類一致性比較(25%,75%)

3 討論

閉角型青光眼合并白內障患者的超聲乳化手術有其特殊性,由于其角膜內皮數相應減少,且前房淺,眼軸短,手術有一定難度,要求術者有較熟練的超聲乳化技術,術中注意保護角膜內皮,動作輕柔,減少超聲能量,盡量原位超聲,以減輕術后反應,術前30min予20%甘露醇靜脈滴注有利于濃縮玻璃體,進一步降低眼內壓,便于手術操作。

房角鏡檢查是目前房角檢查的金標準,但它是主觀、半定量檢查,觀察房角清晰、細致,對檢查者的經驗要求較高。可觀察房角粘連及色素情況,并可做房角的動靜態對比觀察,但房角鏡與患者眼部接觸,會引起不適,并增加了感染的可能。

從術后的效果來看,證實了白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術是閉角型青光眼合并白內障患者的有效治療途徑,因為晶狀體摘除從解剖結構來說更利于眼壓的控制,Poley等［8］的研究認為,晶狀體摘除術和濾過性手術,前者更符合正常生理狀況的房水循環途徑。多項前瞻性研究已經表明,超聲乳化白內障吸除術不僅可以減輕和解除瞳孔阻滯,還可以增加虹膜與小梁網之間的距離,從而加寬房角、降低發生周邊虹膜前粘連的風險和急性原發性閉角型青光眼(APACG)的發展。比周邊虹膜切除術對于眼壓的控制更加有效［9,10］。Samuelson 等［11］,Suzuki等［12］研究發現,Phaco后前房深度(ACD)和房角的寬度分別是手術前的1.37 倍和 1.57倍。無論是正常眼壓性青光眼(NTG)、開角型青光眼(OAG)或閉角型青光眼(ACG),Phaco術后前房參數 ACA、ACD垂直軸位上均明顯增大且伴隨有眼內壓(IOP)的顯著下降［13,14］。囊袋圍繞人工晶狀體“收縮-包裹”產生的囊膜張力可能也會將小梁網拉開,這和人工晶狀體襻對睫狀體、虹膜根部的炎性刺激有關,纖維增殖、瘢痕化牽拉使虹膜平面向后移動。超聲乳化是在相對密閉的前房空間中,高流量的水流可能沖走小梁網中的沉淀,引起細胞碎裂、細胞殘骸的吞噬［15］。

OCT與房角鏡比較：房角鏡：是目前房角檢查的金標準,但它是主觀、半定量檢查,對檢查者的經驗要求較高。房角鏡與患者眼部接觸,會引起不適,并在測量時對房角產生壓力而可能出現操作誤差較大并增加了感染的可能［16］。OCT：是一種可選擇的橫斷面成像技術。其優點：①非接觸；②分辨率高；③操作簡單,易于掌握；④檢查時間短；⑤成像速度快,減少移動像差；⑥OCT的圖像可選擇灰階或偽彩色圖,不同組織結構根據光散射性不同而呈現不同的灰度或色彩,并可進行測距,兼顧了定性和定量分析；⑦OCT檢查時,被檢者為坐姿,較超聲生物顯微鏡(UBM)更符合生理狀態；⑧OCT的前房角圖像可清晰顯示房角各部分結構,及定量分析前房角參數,提供非接觸式的前房角測量。非接觸式的前房角測量,其非接觸性不僅可免于引起患者的不適,增強安全性,更適于測量眼球生物學參數和評價房角［17］。

在作者的觀察中,23例(26眼)均順利完成手術,無后囊膜破裂等并發癥。視力：患者術前視力光感～0.5,術后視力指數～0.8,眼壓：由術前(37.30±3.29)mm Hg降至(15.53±4.61)mm Hg(t=6.459,P<0.01)。OCT前房角變化：術后1個月,OCT可見前房角入口明顯增寬,虹膜膨隆消失,變得平坦。下方ACA自0°加寬至24°(Z=-4.161,P<0.01),鼻側ACA自0°加寬至19°(Z=3.532,P<0.01),上方ACA自0°加寬至12°(Z=-3.420,P<0.01),顳側ACA自0°加寬至17°(Z=-3.624,P<0.01)。術前OCT和房角鏡檢查房角,二者具有高度的一致性,術后OCT和房角鏡檢查房角,二者也具有高度的一致性。且兩種檢查方法均提示,閉角型青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術后房角增寬。與Samuelson 等［11］,Suzuki 等［12］報道相符。

本組術后眼壓控制欠佳的3例(3眼),均為術前發作次數多,發作時間長者,術前OCT與房角鏡檢查發現房角粘連范圍廣,術后OCT與房角鏡檢查發現房角粘連范圍仍廣。予降眼壓滴眼液可控制,可又考慮,如果這些患者時間長后若予降眼壓滴眼液不可控制,或術后就控制不好的患者,可否行青光眼引流閥植入,結果證明是有效的,有待下一篇論文的分析。

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Observation and comparison of gonioscope and OCT before and after angle-closure glaucoma complicated with cataractsurgery

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate observation and comparison of gonioscope and optical coherence tomography(OCT) before and after angle-closure glaucoma complicated with cataract surgery,and to provide reference and help for clinical treatment.MethodsThere were 23 patients(26 eyes) with angle-closure glaucoma complicated with cataract receiving phacoemulsification combined with folded intraocular lens implantation.Examination was made on vision,intraocular pressure,anterior chamber,slit lamp,gonioscope and OCT before and after 1 month of operation.Preoperative and postoperative status and examination were compared between the two groups.ResultsAll 23 patients(26 eyes) received successful operation,without complications of posterior capsular rupture.They had lower postoperative intraocular pressure as(15.53±4.61)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa) than(37.30±3.29)mm Hg before operation(P<0.01).Related sample non-parametric test was made on corresponding position before and after 4 months of operation,and it showed no statistically significant difference between OCT examination and gonioscope(P>0.05),along with good accuracy.ConclusionCombination of phacoemulsification combined with folded intraocular lens implantation is an effective treatment measure for angle-closure glaucoma complicated with cataract,and it can be applied as the preferred therapy.Gonioscope and OCT contain accuracy in examination.

Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Cataract; Gonioscope; Optical coherence tomography

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.014

2016-09-06］

2014年韶關市醫藥衛生科研(項目編號：Y14061)

512026 廣東粵北人民醫院