拖線置管墊棉綜合療法治療高位復雜性肛瘺對患者肛門功能和生活質量的影響

霍超，彭文，陳細靜

(1.深圳市南山區人民醫院肛腸科，廣東 深圳 518000；2.深圳市蛇口人民醫院手術室，廣東 深圳 518000)

拖線置管墊棉綜合療法治療高位復雜性肛瘺對患者肛門功能和生活質量的影響

霍超1，彭文1，陳細靜2

(1.深圳市南山區人民醫院肛腸科，廣東 深圳 518000；2.深圳市蛇口人民醫院手術室，廣東 深圳 518000)

目的 探討拖線置管墊棉綜合療法治療高位復雜性肛瘺的療效及其對患者肛門功能和生活質量的影響。方法使用隨機數字表法將深圳市南山區人民醫院肛腸科在2015年1月至2016年1月收治的80例高位復雜性肛瘺患者分為兩組，每組各40例，對照組行切開掛線術，觀察組采用拖線置管墊棉綜合療法，比較兩組患者的肛門功能變化，并運用生活質量評價量表(SF-36)評價患者的生活質量變化。結果觀察組患者術后3個月，距離肛門20 mm和30 mm測得的肛管直腸壓力分別為(171.20±42.87)mmHg和(170.21±46.63)mmHg，對照組患者則分別為(138.92±39.65)mmHg和(135.21±36.20)mmHg，觀察組患者的直腸壓力均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療總有效率為90.0%，與對照組的95.0%相當，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的內、外括約肌長度分別為(4.48±2.43)mm和(8.74±3.85)mm，均明顯短于對照組的(10.12±2.54)mm和(16.32±3.24)mm，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后的SF-36總評分為(93.54±2.65)分，明顯高于對照組的(80.06±3.69)分，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論拖線置管墊棉綜合療法治療高位復雜性肛瘺的療效確切，其能有效保護肛門功能，提高患者的生活質量。

高位復雜性肛瘺；拖線置管墊棉綜合療法；生活質量；肛門功能

高位復雜性肛瘺是臨床處理較為棘手的一種肛腸科疾病，目前手術仍是治愈本病的唯一有效手段。由于高位復雜性肛瘺的管道位于肛管直腸環之上，行手術治療很容易損傷到肛門功能，從而對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。拖線置管墊棉綜合療法是在中醫掛線療法、外科藥線療法基礎上發展起來的，經過臨床實踐應用證實該療法治療高位復雜性肛瘺具有顯著療效。我院在高位復雜性肛瘺患者的臨床治療中，采用了拖線置管墊棉綜合療法，并取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市南山區人民醫院肛腸科在2015年1月至2016年1月收治的80例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象，所有患者均符合《肛腸中醫診療方案》[2]中的高位復雜性肛瘺診斷標準：肛瘺管道數量≥2條；管道在肛直環上方；至少有3個外口或內口。符合《黃家駟外科學》[3]中肛瘺分類標準中的經括約肌型或括約肌間型診斷標準。同時排除括約肌上方型或括約肌外型肛瘺；有2個內口者；有除肛周膿腫以外的肛門部手術或外傷史者；伴有肛周濕疹、腹瀉等疾病者；精神病、嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、心腦血管疾病、消化道感染疾病者；妊娠期患者。按照入院時間先后順序進行編號，使用隨機數字表法將80例患者分為兩組(n=40)，兩組患者的性別構成比、年齡、病程、內外括約肌長度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數40 40男/女(例) 33/7 31/9 0.313＞0.05年齡(歲) 41.90±12.30 43.52±10.71 0.628＞0.05病程(月) 22.9±9.5 20.3±10.4 1.167＞0.05內括約肌長度(mm) 13.01±4.77 12.24±3.85 0.794＞0.05外括約肌長度(mm) 21.50±2.63 20.64±3.52 1.238＞0.05

1.2 方法 (1)對照組：該組患者行切開掛線術。手術麻醉方式選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉，麻醉后將探針從患者的肛瘺外口探入，術者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內口位置后，探針經內口穿出，使內口與外口貫通。瘺管頂部與內口間的空腔/管道使用橡皮筋做掛線處理，并對潛腔、支管進行切開引流。從術后第1天開始，每日便后、早晚換藥，將消毒后的凡士林紗條填入創面，每日換藥兩次。(2)觀察組：該組患者采用拖線置管墊棉綜合療法。手術麻醉方式選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉，麻醉后，將探針從患者肛門外口探入，術者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內口位置后，經內口穿出，使內口與外口貫通。將內口下的括約肌、黏膜切開，切口到達肛緣后停止。對于內口上方的空腔、瘺管，要根據其形狀、大小放置引流管，然后縫合固定到肛緣；對于齒線下方的潛腔、低位支管，則進行拖線處理。拖線處理方法：在潛腔、支管遠端開窗，把醫用絲線(10股)置入管道內，并將兩端打結，注意讓絲線保持松弛。術后第2天開始，每日便后、早晚進行換藥，換藥時使用生理鹽水對拖延管腔、引流管進行沖洗，每日兩次。術后2周左右，待殘腔中的積膿完全排除后，即可將引流管拔除，拖線分批拆除。

1.3 觀察指標 (1)術前及術后3個月，使用高精度測壓導管對兩組患者的肛管直腸壓力進行測定，分別測定距離肛門20 mm和30 mm的收縮壓；(2)記錄兩組患者治療前后的內外括約肌長度，計算內外括約肌缺損長度；(3)術后隨訪6個月，記錄兩組患者術后的復發情況；(4)在術后隨訪6個月時，應用SF-36(生活質量評價量表)評估兩組患者術后的生活質量，量表共涉及8個維度共36個條目，總評分0～100分，評分越高說明生活質量越好。

1.4 療效評價 療效評價標準參考《肛腸中醫診療方案》擬定：肛瘺瘺管消失，手術創口基本愈合，臨床癥狀消失，排便功能恢復正常，為治愈；流膿、腫痛等臨床癥狀減輕，創口基本愈合，排便功能基本正常，為有效；臨床癥狀無改善，排便功能未恢復為無效。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后的肛管直腸壓力比較 兩組患者術前距離肛門20 mm、30 mm測得的直腸壓力比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月，對照組的直腸壓力較術前顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組則無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月，觀察組距離肛門20 mm和30 mm的直腸壓力均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的肛管直腸壓力比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者手術前后的肛管直腸壓力比較(±s，mmHg)

注：與本組術前比較，at值分別為4.724、4.190，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 距離肛門30 mm距離肛門20 mm術前 術后3個月 術前 術后3個月觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值185.83±48.80 186.74±50.27 0.082＞0.05 171.20±42.87 138.92±39.65a3.496＜0.05 179.24±55.21 178.36±54.14 0.072＞0.05 170.21±46.63 135.21±36.20a3.750＜0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為90.0%，對照組為95.0%，兩組患者的治療總有效率相當，差異無統計學意義(χ2=1.802，P＞0.05)，見表3。兩組經治療無效的患者均行二次擴創治療，均治愈。治愈患者在隨訪期間均未復發。

表3 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者的內外括約肌缺損長度比較 觀察組患者的內括約肌缺損長度和外括約肌缺損長度均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的內外括約肌缺損長度比較(±s，mm)

表4 兩組患者的內外括約肌缺損長度比較(±s，mm)

組別 內括約肌缺損 外括約肌缺損觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值4.48±2.43 10.12±2.54 10.148＜0.05 8.74±3.85 16.32±3.24 9.527＜0.05

2.4 兩組患者的生活質量評分比較 觀察組患者術后的SF-36總評分為(93.54±2.65)分，明顯高于對照組的(80.06±3.69)分，組間比較差異有統計學意義(t= 18.766，P＜0.05)。

3 討 論

中醫認為肛瘺的病機在于正氣不足、邪毒未盡，氣血淤阻經絡而發病，而病灶組織自身難以消融，故容易反復發作[4]。掛線術配合其他療法是目前臨床治療高位復雜性肛瘺的主要手術方式，掛線即把橡皮筋穿過瘺道引起局部異物反應，進而使其周圍組織不斷纖維化、脫落。臨床采用的掛線術主要有松弛掛線和切割掛線兩種方式：切割掛線是將橡皮筋收緊，使其在數周內將瘺管切開，局部會逐漸形成瘢痕、愈合，但是這種方式容易造成腸壁與斷端粘連，從而影響肛門功能；松弛掛線則是通過放置引流管，發揮引流作用來達到治愈目的[5]。

有學者以中醫的“腐脫肌生”理論為指導，在外科掛線術、藥線法的基礎上提出了拖線置管療法。臨床研究發現該療法用于治療復雜性肛瘺，特別是多支管型肛瘺具有顯著優勢[6]。置管術的前身為中醫學中的銅管引流術，《醫門補要》[7]有記載：管一頭銼平、一頭銼為斜尖式，以尖頭插患孔內，頃刻膿自管內射出如箭。銅管引流術在現代臨床也常用于膿腫治療，在此基礎上改良而來的置管術也被用于高位肛瘺治療，該方法能夠讓高位管腔充分引流，同時又能避免傳統掛線術對肛周肌肉的損傷。本次研究結果顯示術后3個月，對照組的直腸壓力明顯降低，觀察組無明顯變化，觀察組距離肛門20 mm、30 mm的直腸壓力均顯著高于對照組(P＜0.05)。切開掛線術之所以會出現直腸壓力降低，主要是因為手術對瘺管局部肌肉造成了損傷，從而造成了局部壓力的明顯變化。觀察組的直腸壓力變化較小，說明拖線置管術對瘺管周圍的肌肉損傷較小，所以能較好地維持局部壓力。直腸壓力尤其是收縮壓主要源于盆底肌和外括約肌收縮，這也提示手術治療高位復雜性肛瘺應加強對盆底肌和外括約肌的保護[8-9]。本次研究結果還顯示，觀察組患者的內括約肌缺損長度、外括約肌缺損長度均明顯短于對照組(P＜0.05)，說明拖線置管術對患者內括約肌和外括約肌的損傷比切開掛線術更小，能夠更好地保護肛門功能。在治療效果方面，兩組患者的治療總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明切開掛線術和拖線置管術治療高位復雜性肛瘺的療效相當。但是觀察組患者術后的SF-36評分明顯高于對照組(P＜0.05)，這主要是因為拖線置管術對肛門功能的保護更好，患者術后的肛門功能恢復良好，因此生活質量更高[10]。

綜上所述，拖線置管墊棉綜合療法治療高位復雜性肛瘺的療效確切，其能有效保護肛門功能，提高患者的生活質量，具有治愈時間短、括約肌損傷小、肛門功能恢復好等優點，值得在臨床上推廣使用。

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R657.1+6

B

1003—6350（2016）19—3220—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.043

2016-03-07)

霍超。E-mail：shangshanruoshui1@126.com