膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

王付龍，侯愛軍，劉巖青，肖志剛

(1.中國人民解放軍第285醫院普外科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫院心內科，河北 邯鄲 056002)

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膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

王付龍1，侯愛軍2，劉巖青1，肖志剛1

(1.中國人民解放軍第285醫院普外科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫院心內科，河北 邯鄲 056002)

[摘要]目的探討膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術(1aparoscopic cholecystectomy，LC)中的應用。方法回顧性分析152例經膽囊后三角入路解剖膽囊管實施LC患者的臨床資料。結果152例中順利完成LC 138例，中轉開腹手術14例，術后出現并發癥4例，無膽管損傷。結論應用膽囊后三角入路有助于術中解剖和辨別肝外膽管的結構和變異，能有效預防膽管損傷及減少出血，是一種較安全、易掌握的LC方法。

[關鍵詞]膽囊后三角；Calot三角；腹腔鏡膽囊切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.026

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點，目前已成為治療膽囊良性疾病的最佳選擇術式。但LC膽管損傷的發生率仍高于開腹膽囊切除術，達0.2%～0.6%[1]。研究表明，經膽囊后三角入路解剖膽囊管，可有效避免膽管損傷[2]。本研究應用膽囊后三角入路完成LC 138例，無1例膽道損傷，療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011—2014年中國人民解放軍第285醫院收治的經彩色多普勒超聲、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明確診斷擬行LC的患者152例，男性68例，女性84例，年齡16～74歲，平均(52.6±4.8)歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石78例，急性膽囊炎伴膽囊結石53例，壞疽性膽囊炎11例，膽囊息肉樣病變10例。有膽絞痛病史101例，合并急性胰腺炎9例，萎縮性膽囊炎6例，合并十二指腸乳頭結石嵌頓4例。既往有上腹部手術史8例，有下腹部手術史21例。152例中合并高血壓病62例，糖尿病31例，冠心病27例，急診LC手術54例。排除標準：白細胞計數>15.0×109/L；B超顯示膽囊壁厚>6 mm；無囊腔、瓷化膽囊；CT提示肝內外膽管擴張>12 mm，肝內外膽管結石。全組病理均為膽囊良性病變。

1.2手術方法所有患者術前不留置胃管、尿管，實施氣管插管全身麻醉，取頭高足低左傾30 °，臍孔上緣或下緣切口10 mm作為Trocar第1孔，直接穿刺或開放法建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg。常規應用3孔或4孔法置入操作器械，先大視野探查整個腹腔，后探查膽囊局部粘連水腫情況，辨認肝十二指腸韌帶走向、第一肝門位置、Rouviere溝平面、膽總管窗，估計手術難易度。確認膽囊壺腹部并將其向左上方牽拉翻轉，暴露膽囊后三角區，從膽囊底體交界部的后緣向膽囊壺腹部及膽囊管方向，直至膽總管上段約0.5 cm，應用電凝鉤切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角內疏松組織，顯露壺腹部和膽囊管的大部分輪廓，分離過程中需關注并處理膽囊后支動脈及變異的右肝管等特殊情況。將壺腹部再向右下方牽拉翻轉顯露Calot三角，自壺腹部橫形切開并分離Calot三角內漿膜層，穿通前后三角，充分顯露并確定膽囊管、肝總管和膽總管三者的關系，離斷膽囊管，敞開膽囊三角，再稍加分離即可辨清膽囊血管，予以夾閉處理，順行切除膽囊。常規放置腹腔引流管，24～48 h后去除。

2　結　　果

術中探查見膽囊和大網膜、胃十二指腸、結腸等粘連53例，膽囊三角區重度粘連結構關系紊亂31例，膽囊三角前后區解剖清晰110例。本組152例中，經后三角入路完成LC 138例，手術時間50～90 min，平均(42.6±4.2) min，出血量10～150 mL，平均(36.3±5.7) mL。中轉開腹14例，原因為膽囊后三角重度粘連導致解剖不清9例，膽囊動脈出血3例，膽囊粘連無法暴露解剖2例。術后出現并發癥4例：膽瘺1例(系膽囊床迷走膽管瘺)，經非手術治療痊愈；腹腔出血3例，其中膽囊動脈分支結扎不牢固1例，分離粘連之后創面小血管出血1例，劍突下Trocar切口腹壁上動脈出血至腹腔1例，均再次手術。無肝外膽道損傷，均治愈出院。隨訪11～18個月，無膽管狹窄及膽系感染癥候患者。

3　討　　論

LC以微創、快速康復等優勢成為目前膽囊疾患外科治療的首選方法，其中辨別及分離膽囊管、肝總管及膽總管是LC的關鍵。由于LC操作具有非直接接觸、空間立體感欠佳等特點，故對于膽囊Calot三角區解剖結構不清的病例，經Calot三角入路解離操作較易出現膽管或血管損傷等嚴重并發癥[3]。然而經膽囊后三角入路實施LC，可使解剖相對清楚、簡化手術進程，有效降低膽瘺、膽管損傷、出血等醫源性事件的發生率[4]。

膽囊后三角是腔鏡下相對于膽囊Calot三角而言的獨特解剖概念，是尖端朝前的三角形間隙，其右前界為膽囊壺腹部后壁，左前界為膽囊管及膽總管上段(膽總管的起始處至十二指腸上緣)，后界為肝右葉臟面[5]。膽囊后三角的頂部即三角形的尖，是膽囊壺腹與膽囊管的交界處，與Calot三角相通，底部被一層膽囊漿膜覆蓋，三角間隙充填有疏松結締組織，偶有膽囊動脈后支分布。膽囊后三角在LC中具有重要的解剖應用價值。LC比開腹膽囊手術能清晰顯示膽囊后三角，可充分顯露膽囊壺腹、膽囊管及膽總管上段的毗鄰關系，而經膽囊后三角較傳統的經Calot三角入路解剖膽囊，可以避開Calot三角內膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管等相關結構，由易到難，由簡到繁，清楚顯露三角內結構，能顯著減少膽管損傷及出血等并發癥，為臨床提供較佳的手術入路。

經膽囊后三角入路可充分暴露“三管一壺腹”的解剖位置。因視角關系，膽囊后三角在開腹實施膽囊切除時不易展示；在腹腔鏡視野下，由于從臍部進入的鏡面與肝臟臟面近乎垂直，前方受膽囊管及膽囊壺腹部的遮擋，且膽囊三角區出現充血水腫、粘連、變形、攣縮等改變時，常常導致Calot三角視野及顯露面變小，故經Calot三角入路手術不易確認“三管一壺腹”的解剖位置，增加膽管、血管的損傷風險。而腹腔鏡能夠提供清晰、較寬泛的膽囊后三角的視角及視野，解剖后三角可明確顯示壺腹和膽囊管的結構，精準辨認“三管一壺腹”的毗鄰關系，有效避免LC肝外膽道損傷等并發癥[6-7]。本研究31例Calot三角致密粘連患者應用后三角入路手術，22例(70.9%)患者順利完成LC。

膽囊后三角內重要結構少、解剖空域較大，易于分離操作。膽囊后三角間隙較Calot三角明顯寬大，尤其是三角底部，且緊貼膽囊漿膜，很少出現膽囊動脈。牽拉壺腹及用電鉤向下推拉膽囊漿膜后多可完全敞開后三角，其內結締組織疏松，且膽囊炎癥對膽囊后三角結構改變輕，變形少，解剖位置相對固定[8]，而且單次牽拉翻轉膽囊壺腹即可完成膽囊后三角及Calot三角的解剖，減少牽拉壺腹的次數，節省手術時間[9]。故經膽囊后三角入路視野清晰、容易解剖、遠離肝外膽管、減少出血。本研究無1例膽管損傷，出血量10～150 mL。

膽囊壺腹Hartmann袋膨大部是經膽囊后三角入路的起始點和特征標志區。膽囊壺腹膨大部多突向外下，解剖標志清楚、恒定。在膽囊炎癥明顯、粘連較重或三角內脂肪堆積情況下，以膽囊壺腹膨大部作為解剖起點，打開后三角，貫通前后三角，可充分暴露膽囊“頸管”的結構，易于辨別及處理膽囊后三角區偶現的膽囊后支動脈及變異的右肝管，減少經Calot三角入路無確切標志、解剖困難或Rouviere溝平面以下分離等所致膽管損傷的嚴重后果，增加復雜患者LC的成功機會[10]。

應用膽囊后三角入路行LC時，還須關注和掌握以下事項及技巧。①膽囊三角區重度粘連解剖紊亂者，實施以膽囊后三角入路為主、前三角為輔的后前三角聯合解剖、貫通分離的策略。②分離以冷分離為主，電凝鉤或和超聲刀結合熱分離為輔；膽囊三角區解剖關系不清者以冷分離為主，若應用電凝鉤，動作幅度要小，多用“勾”的手法，少用“電灼”，防止電熱燒傷膽管導致術后遲發性膽漏或膽管狹窄；膽囊床則以熱分離為主。③正常膽囊管長度一般>10 mm，>5～10 mm稱為短膽囊管，≤5 mm稱超短膽囊管。對超短膽囊管不應過度牽拉膽囊，以防止膽總管成角而遭致損傷，此時以絲線代替鈦夾結扎膽囊管為宜；對于超長膽囊管應排除膽總管及低位匯合的右肝管，方可鈦夾離斷。④一般在解剖離斷膽囊管后再分離膽囊血管，以便充分顯示膽囊三角，使血管更易解剖顯露。膽囊血管無須骨骼化分離，以防止夾閉的鈦夾脫落。若膽囊血管與膽囊管毗鄰緊密，可將二者一并離斷而不用強行分離。⑤緊貼膽囊壺腹和膽囊管分離，寧傷膽囊勿傷膽總管和肝總管，避免向十二指腸韌帶側過多解剖，不必顯露肝門或解剖肝總管來協助分辨膽囊管，否則易導致出血增多或損傷從內側穿行的副肝管、迷走膽管和較低的右肝管。⑥在膽囊三角上方區域分離出血者，應用電凝鉤尖端適度壓迫出血處近端，直視下電凝，通常可以止血；在膽囊三角危險區域出血者，迅即更換分離鉗并以適宜力度夾住出血處組織數分鐘，出血自止后吸盡積血暴露術野，再根據情況電凝或施夾。若無效或出血部位與重要組織結構密切，則應中轉開腹手術[11]。⑦術中膽管造影及膽管鏡檢是診斷膽囊管解剖變異的最佳方法。疑有膽管損傷、膽總管占位及解剖關系不清者，應果斷選擇術中膽總管造影。⑧腫大的膽囊淋巴結可作為識別及解剖膽囊三角一個終點標志[12]。⑨若膽囊三角區嚴重粘連或膽壺腹部重度水腫、無法完全清晰分離膽囊三角、出現不能控制的出血或繼續分離困難者，應實時中轉開腹，防止致命性并發癥。

總之，在LC中應用膽囊后三角入路的解剖方法，有益于確定膽囊管、膽總管、肝總管的結構和毗鄰關系，區分膽管、膽囊動脈的變異，尤其適用于Calot三角粘連的患者，可明顯減少LC膽管和血管的損傷。此外，該操作相對簡單，手術安全性高，學習曲線較短，可降低中轉開腹手術率，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-07-08；[修回日期]2015-07-21

[作者簡介]王付龍(1969-)，男，河北泊頭人，中國人民解放軍第285醫院副主任醫師，醫學碩士，從事普通外科疾病診治研究。

[中圖分類號]R657.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0594-04