老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術療效的影響因素

常　新　李紅衛(wèi)　趙根尚

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院心臟外科，河南　鄭州　450014)

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老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術療效的影響因素

常新李紅衛(wèi)趙根尚

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院心臟外科，河南鄭州450014)

〔摘要〕目的探討老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓(PH)患者行瓣膜手術療效的影響因素。方法選取280例老年心臟瓣膜病合并PH行瓣膜手術患者，行手術前后左心室射血分數(shù)(LVEF)、肺動脈收縮(PASP)及術后相關并發(fā)癥、死亡率對比，探討性別、年齡、心功能分級、術前PASP分級對手術療效的影響。結果經(jīng)瓣膜手術后，患者PASP與LVEF水平較術前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；年齡≥70歲組患者手術前后PASP變化值及LVEF變化值均小于<70歲組，而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著高于<70歲組(P<0.05)。性別在所有患者統(tǒng)計指標中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后PASP值與心功能等級呈正比，手術前后PASP差值越小，LVEF值越低，手術前后LVEF差值越大，并發(fā)癥及死亡率也越大(P<0.05)。術前術后PASP值變化越大，術后并發(fā)癥及死亡率顯著增加(P<0.05)。結論老年心臟瓣膜病合并PH患者行瓣膜手術的治療療效與年齡有關，與性別無關；術前心功能越差，手術療效越差；術前PASP值越高，手術療效亦越差，因此，術前因注意和控制高危因素。

〔關鍵詞〕心臟瓣膜病；肺動脈高壓；手術療效

第一作者：常新(1990-)，男，碩士，主要從事心血管疾病外科治療研究。

近年，老年心臟瓣膜病的發(fā)生率也逐年上升〔1〕,其病因組成大致為：老年退行性心臟瓣膜病、老年風濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病及缺血性心臟瓣膜病等〔2〕。心臟瓣膜病常并發(fā)肺動脈高壓(PH)，在瓣膜手術過程中，合并嚴重PH的患者手術風險、術后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生率均明顯增高，尤其是老年心臟瓣膜病合并PH的患者。本研究回顧性分析我院280例老年心臟瓣膜病合并PH的患者的臨床資料，研究影響其療效的因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院收治并行瓣膜置換術或瓣膜成形術的280例老年心臟瓣膜病合并PH〔肺動脈收縮壓(PSAP)≥35 mmHg〕的患者，男126例，女154例，年齡60~84〔平均(65.8±5.2)〕歲。280例患者中，風濕性瓣膜病215例，退行性瓣膜病37例，感染性心內(nèi)膜炎8例，缺血性瓣膜病20例。本組二尖瓣病變62例，二尖瓣+三尖瓣病變115例，二尖瓣+主動脈瓣病變78例，二尖瓣+三尖瓣+主動脈瓣病變25例。紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級119例，Ⅲ級101例，Ⅳ級60例。所有患者術前均行輔助檢查證實有PH，通過超聲心電圖檢查估測PASP的大小，并依據(jù)PH診斷標準〔3〕將患者分為輕度PH組(PASP 35～50 mmHg)138例，中度PH組(PASP 51～70 mmHg)112例，重度PH組(PASP>70 mmHg)30例。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者術前均行強心、利尿、擴血管等改善以及抗凝等改善心功能等治療。對功能Ⅲ級以上以及重度PH的患者行尿量及血壓檢測，并維持尿量在1 200 ml/d以上，糾正水、電解質(zhì)紊亂。重度PH患者給予間斷低流量吸氧，心功能較差患者給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油以及硝普鈉對癥改善心功能。

1.2.2手術方法所有患者均于中低溫體外循環(huán)下手術，手術全程均使用膜肺，同時體外循環(huán)預沖液中加入白蛋白，心臟表面使用冰屑降溫。二尖瓣置換術時盡量保留瓣下結構，手術常規(guī)探查三尖瓣，若術中發(fā)現(xiàn)三尖瓣輕中度關閉不全時行De'Vega環(huán)縮術或Kay成形術，若術中發(fā)現(xiàn)重度關閉不全，予成形環(huán)處理〔4〕，心跳復跳后立即給予多巴胺、硝酸甘油或硝普鈉，并行注水試驗判斷患者三尖瓣關閉不全糾正程度。

1.2.3術后監(jiān)護所有患者術后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)，予鎮(zhèn)靜、止痛、輔助呼吸及呼吸道管理，繼續(xù)予擴血管、強心、利尿等改善心肺功能。

1.3觀察指標觀察患者術前、術后左心室射血分數(shù)(LVEF)、PASP以及術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1患者手術前后PASP與LVEF比較所有患者術后PASP〔(34.10±5.31)mmHg〕與LVEF值〔(56.45±3.82)%〕均明顯優(yōu)于術前〔(59.74±7.52)mmHg,(53.07±4.36)%〕(P<0.05)。

2.2年齡對手術療效的影響年齡≥70歲組手術前后PASP及LVEF均小于年齡<70歲組(P<0.05);年齡≥70歲組術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于年齡<70歲組(P<0.05)。見表1。

2.3性別對手術療效的影響男性與女性患者的手術療效，術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.4心功能等級對手術療效的影響術前心功能越差，術后LVEF值越低，PASP值越高，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增加(P<0.05)。見表1。

2.5PH分度對手術療效的影響患者術前PASP值越大，術后PASP值及其與術前的差值越大。術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均越大(P<0.05)。見表1。

表1　不同年齡、性別、心功能、PH分度對手術療效的影響±s,n=280)

3討論

左心室前負荷增大及肺血管慢性被動重建是心臟瓣膜病導致PH的病理生理基礎〔5〕。相關文獻表明PH是心臟手術的高危因素之一，特別是心臟瓣膜病合并PH的手術風險顯著高于肺動脈壓力正常的心臟瓣膜病〔6〕。尤其在老年心臟瓣膜病合并PH的患者。60歲以上患者行心臟瓣膜手術并發(fā)癥及死亡率明顯上升〔7〕。本研究表明年齡是影響該組患者手術療效的重要因素，年齡越大，行瓣膜手術的風險越高，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高。且本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能等級是影響心臟瓣膜病行瓣膜手術預后的重要因素。因此，對于老年患者更應在術前加強心肺保護，增強患者心功能。另外，長期的PH使右心負荷過重，導致右心擴大。因此，對于伴有PH的患者，應常規(guī)探查三尖瓣，若發(fā)現(xiàn)三尖瓣明顯關閉不全，應行三尖瓣成形術，糾正三尖瓣反流，這對術后右心功能的改善及提高遠期療效有重要意義〔8〕。

Parent等〔9〕發(fā)現(xiàn)，肺動脈壓力與瓣膜手術的風險及預后密切相關。肺動脈壓力與術后并發(fā)癥及死亡率呈正比關系。本研究可見，心臟瓣膜手術的預后與PASP等級密切相關，PASP值越高，術后并發(fā)癥及死亡率也越高。分析總結可能的原因是：患者肺血管長期處于淤血和水腫狀態(tài)，另外，體外循環(huán)中微栓、血栓的代謝產(chǎn)物、缺氧導致的肺血管收縮等均可導致術后肺動脈壓升高〔10〕。因此，該病術后肺部并發(fā)癥顯著多于其他心臟手術。然而，PH本身并非手術禁忌證〔11〕。同時有學者指出，重癥PH本身與死亡無直接關系，圍術期加強心肺保護，可有效降低肺動脈壓力，并增強患者心肺功能，對手術的成功起到至關重要的作用〔12〕。本研究顯示，充分完善的術前準備，術中嚴密的心肺保護，術后良好的監(jiān)護并給予降動脈壓治療能較好的提高老年心臟瓣膜病合并PH的患者的手術療效〔13〕。

4參考文獻

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〔2014-06-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：李紅衛(wèi)(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，主要從事心血管疾病外科治療研究。

〔中圖分類號〕R543.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0670-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.070