eNOS基因多態性與老年射血分數保留心力衰竭預后的相關性

劉佼磊　王宗秋

(天津醫科大學第二醫院干部保健科，天津　300211)

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eNOS基因多態性與老年射血分數保留心力衰竭預后的相關性

劉佼磊王宗秋1

(天津醫科大學第二醫院干部保健科，天津300211)

〔摘要〕目的探討內皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多態性對老年射血分數保留的心力衰竭(HFPEF)預后的影響。方法老年HFPEF患者240例，用聚合酶鏈反應及基因芯片技術等方法測定其基因型并根據基因型分組，對各組患者的臨床特征以及心力衰竭預后指標進行比較。結果eNOS TT、GT、GG三組患者相比較，其NYHA心功能分級，心率變異性，6 min步行距離均有顯著差異(P<0.05)；COX生存分析顯示，eNOS TT型是HFPEF的危險因素，其Wald值13.519，相對危險度1.018，95%CI1.009～1.029。結論eNOSTT可能是HFPEF的易感基因。

〔關鍵詞〕一氧化氮合酶；基因多態性；射血分數保留的心力衰竭；預后

1青島大學附屬醫院特需保健科

第一作者：劉佼磊(1981-)，男，碩士，醫師，主要從事老年心血管病研究。

在心力衰竭患者中，近有一半的患者其射血分數維持正常，被稱為射血分數保留的心力衰竭(HFPEF)，其具體發病機制至今尚未完全闡明。許多研究者認為，一氧化氮(NO)作為一種活性物質，在HFPEF的發生發展過程中起著重要作用。內皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多態性在心血管疾病的基礎研究中備受關注，成為篩選高血壓、冠心病、心肌梗死、HFPEF等多種疾病的易感基因。本文旨在探討eNOS基因G894T多態性對老年HFPEF預后的影響。

1資料及方法

1.1臨床資料選取青島地區漢族人群老年HFPEF病人240例，男128例，女112例，年齡61~83〔平均(69.08±12.88)〕歲，其中高血壓103例，糖尿病91例，冠心病112例。符合2008年ESC急慢性HFPEF診斷治療指南關于HFPEF的診斷標準，并且排除急性心肌梗死、肺栓塞、多器官功能障礙、肺心病等疾病。全部240例入選者中隨訪資料完整為232例，2例遷出失訪，6例因行心臟手術而剔除，失訪率為3.3%，最后結果基于有完整資料的232例患者，將其根據基因型分成3組，其中GG型占75%，GT型18.1%，TT型6.9%。符合射血分數正常的HFPEF的入選患者中冠心病112例(48.3%)，高血壓占103例(44.4%)，糖尿病91例(39.2%)。所有患者HFPEF的病史為平均(40.9±34.2)個月，隨訪時間平均為(386±172)d。232例HFPEF患者中發生心血管不良事件為99例，分布于3個基因型分組中，其中HFPEF惡化再入院者占91例，心源性死亡占8例。

1.2eNOS基因型測定

1.2.1標本制備抽取受檢者靜脈血3 ml，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，充分混勻。

1.2.2儀器設備用上海百傲科技有限公司提供的基因芯片檢測儀、生物芯片識讀儀以及其他分子生物實驗室常規設備。

1.2.3方法步驟利用聚合酶鏈反應擴增eNOS基因片段，在雜交倉中將基因芯片與PCR擴增產物混勻雜交，加入顯色溶液，后置于百傲生物芯片識讀儀上檢測，圖像Array Doctor軟件分析可自動生成檢測結果，檢測出eNOS基因多態性基因位點。

1.3彩色多普勒心臟超聲及相關檢查入院后24 h內完成心臟超聲檢查，采用美國GE公司生產的Vivid 7全息數字化超聲診斷儀，主要測量患者左室舒張末內徑(LVEDD)和左室射血分數(LVEF)，并在48 h內完成24 h動態心電圖檢查，記錄心率變異性相關指標竇性RR間期的標準差(SDNN)、每5 min竇性RR間期均值的標準差(SDANA)。出院前測定其6 min步行距離。

1.4治療方法根據患者的臨床情況采取心力衰竭標準化治療和個體化治療，主要藥物包括：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β-受體阻滯劑、強心劑、醛固酮拮抗劑、硝酸鹽類等。

1.5隨訪所有入選患者從出院之日開始隨訪，無心臟不良事件發生的患者隨訪18個月，有心臟不良事件發生的患者隨訪至終點事件發生為止。每月定期于門診或家庭隨訪，或電話隨訪。門診隨診或家庭隨訪時均要進行詳細的病情問診和體格檢查，以及時更新患者病史資料。主要觀察終點為心臟不良事件發生，本研究對心臟不良事件定義：即心源性死亡和心力衰竭惡化再入院。

2結果

2.1eNOS G/T基因型與臨床特征比較eNOS TT、GT、GG三組患者相比較，其NYHA心功能分級，心率變異性、6 min步行距離有顯著差異(P<0.05)，余均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2全變量COX回歸模型分析心臟不良事件發生的相關因素見表2。應用COX回歸分析，采用全變量模型檢驗，以心臟不良事件為生存狀態變量，即分類變量，以隨訪時間為生存時間變量，即反應變量，分別引入年齡、SDNN、SDANN、eNOSTT、GT、GG基因型及6 min步行距離為自變量，發現年齡、TT基因型、SDNN、SDANN以及6 min步行距離均為HFPEF的預后的獨立危險因素。

表1　eNOS 基因型及臨床特征分布

1)三組間有顯著差異：P<0.05

表2　全變量COX回歸模型分析結果

3討論

臨床實踐發現，在具有典型HFPEF的臨床癥狀及體征的患者中，約30%~50%的患者LVEF大約在正常范圍內，歐洲心臟病協會2008年的HFPEF指南中建議稱其為射血分數保留的HFPEF〔1〕。心室肌于舒張期出現機械性能異常，可以表現為心室等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期以及心房收縮期等時限延長且不完全，且不完全損傷心室接納血液的能力時，稱為舒張功能不全〔2〕。當前研究認為鈣超載導致主動松弛受損及心肌僵硬度增加是其發生發展的主要因素〔3〕。所有可以導致左室舒張功能障礙的疾病均有可能導致HFP；EF，但是在合并高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、腎功能不全的患者中，HFPEF的發生率更高〔4〕。迄今為止，對HFPEF的發病機制尚無統一認識，本文從基因水平，探討eNOS基因多態性與HFPEF的預后相關性，指導臨床實踐。

人類eNOS基因是一個復雜的基因位點，位于人染色體7q區域。eNOS基因一個常見的突變是894位點的鳥嘌呤轉換成胸腺嘧啶，導致密碼子298位的谷氨酸變為天冬氨酸(Glu298Asp)，組成GG、GT和TT3種基因型。一項研究證明，該突變會導致蛋白產物中特異性的35 kD的氨基端和100 kD的羧基端片段，故G/T多態性可能作為一個分裂靶點而被內生的蛋白酶識別，從而影響eNOS的表達與功能〔5〕。近年來，日本學者認為蛋白序列中谷氨酸被天冬氨酸序列取代，使得eNOS在此處的螺旋結構變得緊密折疊，從而使eNOS的活性下降，進而影響內源性NO的含量和活性。NO是體內重要的生物活性物質，它主要通過鳥苷酸環化酶，導致平滑肌舒張，調節外周血管張力和血流，另外，它還具有抑制平滑肌細胞增殖，抗血小板聚集及白細胞黏附，抗低密度脂蛋白氧化等多種生物學作用〔6〕。國外一項綜合26 項涉及23 028 人的eNOS 基因多態性與缺血性心臟病的薈萃分析顯示〔7〕，目前普遍認為eNOS298Asp 純合子對缺血性心臟病有中等度的危險性，因而增加其動脈粥樣硬化性疾病以及HFPEF的易感性。但在某些研究中也得出不確定或相反的結果，因此上述結論尚存在爭議。一項關于eNOS 基因Glu298Asp 多態性與老年急性心肌梗死(AMI)的研究〔8〕顯示，37 例平均年齡為67.4 歲的老年AMI 患者的GT 基因型頻率高于對照組，但患病組G等位基因頻率與對照組相比無顯著性差異。eNOS基因多態性與心血管疾病的發生發展有密切的關系。eNOS來源的NO對心血管功能及衰竭的心臟產生有益的保護作用。因此推測，eNOS基因多態性HFPEF的預后也有一定的影響。

目前，本研究評價HFPEF的預后，主要從患者的病因、年齡、心功能分級、LVEF、心率變異性、BNP、出院前6 min步行試驗等因素綜合考慮。有研究表明，HFPEF患者中，冠心病是最常見的病因，約占40%，在老年患者中比例更高。伴有冠心病的HFPEF患者中，長期預后最差，死亡率最高。這可能與缺血所致大量心肌細胞壞死有關。年齡與再入院成正相關，年齡越大，再入院率越高。在老年HFPEF患者中，重癥患者較多，伴隨疾病也較年輕患者較多，且老年HFPEF的患者住院時間長，生活質量差〔9〕。NYHA分級與長期預后呈正相關，歐洲依那普利生存試驗〔10〕，顯示，NYHA分級與HFPEF的再入院成正相關。心率變異性能夠反映HFPEF患者的交感迷走神經的平衡狀態，能夠對中、重度HFPEF患者做生存預測。有研究結果表明〔11〕，SDNN和SDANN是HFPEF患者最有效和獨立的死亡率預測因子。

本研究提示含有等位基因T的HFPEF患者，其預后較差，發生與HFPEF有關的心血管不良事件的風險較高，再入院率也較高，年齡、SDNN、SDANN、eNOSTT、6 min步行距離是老年HFPEF的獨立預測因子，其中，eNOSTT基因型作為HFPEF的一個預后預測因子，eNOSTT基因型突變，可能造成其調控的eNOS的質量、活性等發生較大的改變，使血管內皮源性NO合成、分泌、及調節功能受損，喪失其對心血管的保護作用。這可能是eNOSTT基因型患者HFPEF預后較差的主要原因。

本研究提示對老年HFPEF患者，進行相關基因型篩查；對HFPEF高危人群進行重點關注，重點治療，并且制定及時的心力衰竭的個體化治療方案，這樣一方面可以提高患者的生活質量，緩解患者及家庭的經濟及精神負擔，又可以對老年HFPEF患者的整個人群進行監測，可以節約整個社會的衛生資源。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.6+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0587-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.032