師氏理筋法治療前斜角肌綜合征經驗淺析

王豐

關鍵詞：名醫經驗；師瑞華；前斜角肌綜合征；師式理筋法；手法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.027

中圖分類號：R272.968.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）03-0098-03

前斜角肌綜合征系由于急慢性損傷，使前斜角肌痙攣、肥厚，壓迫臂叢神經及鎖骨下動脈而出現的一系列神經血管壓迫癥狀，多發生于中年人，尤以女性居多，右側多于左側。本病屬中醫“筋痹”范疇，是引起頸肩臂痛常見原因之一。

師瑞華主任醫師系北京按摩醫院知名專家、北京市老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事推拿臨床及教學工作50余年，積累了豐富的臨床經驗，尤其在傷科手法方面形成了“筋骨失衡、重在治筋”的學術思想及以“師式理筋法”為主的治療方案。筆者有幸跟師學習1年余，系統學習了運用“師式理筋法”治療常見傷科疾病，尤其對治療前斜角肌綜合征之經驗印象深刻，茲介紹如下。

1 病因病理

前斜角肌主要起于C3～6頸椎橫突的前結節，小部分起自后結節，肌纖維斜向前外下方，止于第一肋內側緣和斜角肌結節；中斜角肌的肌腱主要起于C2～6頸椎的后結節，小部分起自前結節，肌纖維斜向外下，止于第一肋上面鎖骨下動脈溝后部。前、中斜角肌起始處的腱性纖維縱橫交織成網狀，包裹、鉗夾、固定著頸神經根[1]。前、中斜角肌與第一肋之間有1個三角形間隙，稱斜角肌間隙，其中有臂叢和鎖骨下動脈通過。斜角肌是呼吸副肌，有抬高第一肋的作用，受臂叢發出的C5～8神經根所支配。

師老認為，前、中斜角肌具有穩定頸椎及懸吊胸廓的重要作用，自身張力較高，因此更易受損。如頭頸在側屈、側傾等某個姿勢固定位持續時間過長，或長期提重物牽拉，使其持續處于緊張收縮狀態，或頸部在后伸位突然扭轉，或感受風寒濕邪等，均可導致斜角肌損傷，局部產生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應，引起斜角肌痙攣、肥厚，使斜角肌間隙變窄，進而壓迫或刺激臂叢神經和鎖骨下動脈，產生局部疼痛及神經血管壓迫癥狀。

本病主要表現為頸肩部疼痛、活動不利，患側上肢可出現放射性疼痛、麻木、無力和發涼感，以尺神經分布區受累者多見，高舉患肢可使癥狀減輕，提重物時癥狀明顯加重。少數患者可有交感神經刺激癥狀。檢查時可在頸部及鎖骨上窩觸及痙攣肥大的斜角肌，局部有明顯壓痛并向患側上肢放射，患肢可出現溫度降低、感覺異常、肌力減弱、手指發紺等，觸診橈動脈搏動減弱或消失，病程長者可出現小魚際肌萎縮。艾迪森試驗、肩外展試驗、前斜角肌擠壓試驗、直肘后伸試驗均可陽性。在推拿治療前，需行頸椎X線檢查，以排除頸肋或頸椎的器質性病變（如腫瘤等）。

2 手法治療

根據本病的解剖生理特點及病理機制，師老認為治療當從解除斜角肌緊張痙攣和緩解神經血管受壓癥狀兩方面出發，從而達到治療目的，故將理筋散結、解痙鎮痛、通經活絡作為本病的治療方法。

具體操作：①患者取健側臥位，頭墊高枕，使患側頸部肌肉放松，術者自上而下拿揉患者頸肩部，再以拇指輕揉頸部太陽、少陽及陽明經循行路線，反復3～5遍，重點施術于患側，點按風池、肩井、天鼎、天宗等穴位。②用拇指沿胸鎖乳突肌后緣自上而下按揉前、中斜角肌區域，反復3～5遍，再施以理筋法，首先用拇指將緊張痙攣的斜角肌固定于指下，隨后順其纖維走行方向做往返滑動按壓，自上向下進行操作，以順理其筋，最后重點在筋節處施以小幅度壓揉法，以患者能耐受的酸痛感為宜。③患者仰臥位，術者站其頭側，用拇指在缺盆附近找鎖骨下動脈的搏動處，將其向內下方按于第一肋骨上，持續15 s左右，然后將拇指放開，以患者感覺有熱流從上臂沖向手指為佳。之后術者以多指彈撥鎖骨上窩的臂叢神經干3～5次，使患肢產生過電樣串麻感。疼痛重者刺激宜輕，麻木及肌萎縮重者刺激可稍重。④術者以拇指自內向外按揉患者鎖骨下緣區域，點按氣戶、中府、云門等穴，拿揉患側上肢部、并根據其癥狀尋經取穴，如疼痛麻木放射至前臂尺側小指無名指者，點按后溪、中渚、養老、會宗等穴，最后雙手搓揉上肢，牽抖上肢數次，結束手法。

手法操作過程中，對急性損傷患者宜由輕到重，緩慢進行，如手法過重，可因局部疼痛增加使肌肉痙攣加劇；慢性損傷宜稍重，方能達松解粘連、軟化瘢痕之目的。

3 典型病例

患者，女，47歲，2014年9月10日就診。1周前因提重物不慎扭傷，致頸肩部疼痛，右側痛甚，頸部活動不利，且伴有右上臂內側、前臂尺側及小指無名指放射性疼痛、麻木及發涼感，晝輕夜重。查：右側前、中斜角肌緊張痙攣，右側鎖骨上窩處可觸及硬結并有明顯壓痛，并可向右肩部及上肢放射，頸部活動前屈45°，后伸10°，左側屈20°，右側屈40°，后伸及左側屈時疼痛加重。右側橈動脈搏動減弱，右側臂叢牽拉試驗、艾迪森試驗、前斜角肌擠壓試驗均為陽性，頸椎序列右偏，椎旁無明顯壓痛，壓頂試驗陰性，頸部X線見頸椎輕度退變。診斷：前斜角肌綜合征。

治療：本案患者因提重物時用力不當，導致右側前、中斜角肌受到過度牽拉而損傷，受傷處隨之出現反應性滲出、腫脹，傷側肌肉痙攣，進而壓迫臂叢神經和鎖骨下動脈，出現一系列癥狀。其性質屬急性損傷。故手法操作時，首先運用較輕柔的推法、拿法、揉法，并配合點按局部腧穴以放松筋肉，消腫通絡；隨后在患側前、中斜角肌處施以理筋法，在筋結處施以壓揉法，以解痙鎮痛、化瘀散結；再用截按鎖骨下動脈，彈撥臂叢神經干，點按手太陽、手少陽經穴等以通經活絡，緩解神經血管受壓癥狀。每日1次。治療1次后，患者自覺疼痛減輕，囑其注意休息，避免患側負重。治療4次后，患者自覺癥狀消失，頸肩部活動自如，3個月后隨訪無復發。

4 討論

師老在傳統理筋法基礎上，通過多年臨床實踐總結出的一套復合治筋手法，即師式理筋法。具體操作：醫生用手、肘或前臂作用于損傷之筋處（韌帶、肌腱、肌纖維、神經等軟組織），以順其纖維走行方向的滑按法和在筋結處的壓揉法為主，輔以推、拿、揉、按等手法，從而起到展筋止攣、順筋歸位、化瘀散結、促進損傷修復的作用。其過程可概括為松筋、尋筋、控筋、理筋和散結5個組成部分。在本案的治療中，松筋是指醫者以拿、揉等法施術于頸肩部放松斜角肌及其周圍軟組織；尋筋，即在松筋同時仔細尋找和體察緊張痙攣斜角肌的肌束、肌腱及結節等，作為下一步治療的重點部位；控筋，即將尋到的損傷之筋固定于指下，并施加一定壓力，防止其來回滾動；理筋，即以拇指順其纖維方向做往返滑動按壓，由上向下緩慢移動，幅度不可過大，此過程要始終保持控筋狀態，施力要均勻深透，通過該手法起到延展肌纖維、緩解肌痙攣、順筋歸位促進損傷修復的作用；散結，是指在理筋的過程中當感覺到指下有筋結時，要在其上施以小幅度的壓揉法，揉動幅度要小，不超過筋結邊緣，使之產生持續酸脹得氣感，達到化瘀鎮痛、軟堅散結的目的。操作時，諸法要緊密配合，其中松筋是前提，可使患者對手法刺激逐步適應；尋筋、控筋是基礎，要始終貫穿于操作的全過程；而理筋和散結是關鍵，是手法發揮治療作用的核心。

此外，治療中配以截按缺盆處鎖骨下動脈，可起到活血祛瘀、溫經散寒之功，能加快肢體末端的血流速度，促進組織代謝，有效改善肢體發涼、發紺。彈撥神經干，通過手法對其直接刺激，一則可使神經周圍的血管擴張、炎癥滲出及水腫得到改善，粘連得到松解；二則反復刺激下運動神經元對中樞神經系統產生良性刺激，有助于受損功能的修復或重建[5]。點按風池、天鼎、缺盆、氣戶等局部穴位能起到祛風散寒、行氣活血、通絡止痛的作用。同時還要根據癥狀尋經取穴，《靈樞·經脈》闡述手太陽經及手少陽經所至痹痛癥狀為“肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”，與本病相似，故多選用手太陽經及手少陽經穴位進行治療。

以上手法相輔相成，緊緊抓住緩解斜角肌痙攣、消除血管神經受壓這一中心環節，共奏理筋散結、解痙鎮痛、通經活絡之效。

本手法具有以下特點：①操作過程充分體現了面線點相結合的治療體系，從而顯著提高手法的針對性和時效性，同時還可全面體察病情，防止遺漏病變關鍵點。②手法安全，適用范圍廣，急慢性損傷均可應用。因操作過程以平行于肌肉纖維走行方向施力為主，很少垂直施力，故可避免造成進一步損傷。特別對急性損傷患者，本法不僅可起到很好的延展肌纖維、解除肌痙攣的作用，還可將撕裂、紊亂、離位的纖維捋順、推正、撫平，從而促進其修復。③得氣感強，療效顯著。《標幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治。”說明針灸得氣與療效有著密切的關系，推拿亦是如此。本法在操作過程中，特別是運用理筋法和散結法時，通過控筋使手法持續作用于病變之筋或筋結等敏感組織，并施以滑動、揉動等刺激，可產生較強烈而持久酸麻脹痛的得氣感，從而充分發揮手法效能，提高療效。

參考文獻：

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（收稿日期：2015-02-11；編輯：梅智勝）