無痛超聲輸卵管顯影術與常規超聲輸卵管顯影術檢查輸卵管通暢性的對比研究

郭薇，閆玲，劉玲玲，王藹明

(中國人民解放軍海軍總醫院婦產科生殖中心，北京　100048)

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·臨床研究·

無痛超聲輸卵管顯影術與常規超聲輸卵管顯影術檢查輸卵管通暢性的對比研究

郭薇，閆玲，劉玲玲，王藹明*

(中國人民解放軍海軍總醫院婦產科生殖中心，北京100048)

【摘要】目的探討患者在麻醉無痛和常規清醒不同狀態下行超聲輸卵管顯影術檢查輸卵管通暢性的準確性。方法回顧性分析2014年3月至2015年4月在我院輔助生殖中心行超聲輸卵管顯影術、并于檢查后行宮-腹腔鏡檢查術的81例患者資料。其中42例患者在常規狀態下(對照組)、39例患者在無痛狀態下(觀察組)行超聲輸卵管顯影術，共157條輸卵管。分析兩種檢查方法與宮-腹腔鏡檢查的符合率、敏感度和特異度。結果對照組超聲輸卵管顯影術輸卵管通暢性指標：符合率71.6%(58/81)，診斷輸卵管阻塞的敏感度為74.2%(23/31)，輸卵管通暢的特異度為75.0%(30/40)；研究組輸卵管顯影術輸卵管通暢性指標：符合率85.5%(65/76)，診斷輸卵管阻塞的敏感度為89.7%(26/29)，輸卵管通暢的特異度為91.9%(34/37)。研究組診斷輸卵管通暢性更準確(χ2=4.48，P<0.05)。結論無痛超聲輸卵管顯影術在檢查診斷輸卵管通暢性方面有顯著性優勢，能夠有效排除輸卵管痙攣所導致的假性梗阻，診斷輸卵管通暢性更加準確可靠。

【關鍵詞】無痛；超聲輸卵管顯影術；輸卵管通暢性

(JReprodMed2016，25(2)：113-117)

輸卵管阻塞是女性不孕癥中最常見的原因，準確地評估輸卵管的通暢性及其功能在臨床中極其重要[1]。檢查輸卵管通暢性的方法較多，在常規的檢查過程中，患者因不孕本身引起的心理焦慮、精神緊張、對檢查過程的恐懼、手術器械的操作、醫護人員的操作過程都會不可避免地引起患者疼痛不適，引起子宮或輸卵管的收縮，嚴重者甚至輸卵管強烈痙攣，進而形成輸卵管假性梗阻的情況[1-3]。靜脈麻醉下行經陰道超聲輸卵管顯影術，可通過無痛來排除因患者精神因素和疼痛因素引起的輸卵管假性不通，提高檢查的準確性，進而減少患者不必要的手術檢查[4]。本文以宮-腹腔鏡聯合檢查作為診斷輸卵管通暢性的金標準，比較無痛超聲輸卵管顯影術與常規超聲輸卵管顯影術的檢查結果，探討兩種檢查術是否存在差異，為臨床診治提供可靠的依據。

資料與方法

一、研究對象

2014年3月至2015年4月在我院輔助生殖中心行超聲輸卵管顯影術、并行宮-腹腔鏡檢查的患者。其中42例患者在常規超聲輸卵管顯影術后進行了宮-腹腔鏡術，39例患者在無痛超聲輸卵管顯影術后進行了宮-腹腔鏡術。

患者在超聲輸卵管顯影術后再行宮-腹腔鏡檢查有如下原因：(1)超聲顯影發現輸卵管通而不暢或者阻塞、輸卵管傘端粘連等異常，患者希望能進一步明確檢查結果，并通過手術來治療；(2)超聲顯影發現輸卵管通暢，積極試孕半年至1年以上未孕，在診療過程中排除了其他不孕因素，定義為不明原因不孕，為了排除盆腔子宮內膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或者其他疾病而行宮-腹腔鏡手術檢查和治療。

二、檢查方法回顧

1.超聲儀器：日本ALK2000型黑白超聲(阿洛卡，日本)，探頭頻率6.5 mHz。

2.術前準備：B超檢查子宮內膜厚度(<6 mm為佳)，行常規婦科查體，陰道分泌物檢查(清潔度Ⅰ～Ⅱ度)、滴蟲、霉菌檢查，檢測尿HCG(-)，血常規、免疫、凝血等血液學檢查，心電圖、體溫、血壓正常。手術禁忌癥：陰道炎、盆腔急性炎癥(體溫超過37.5℃)；凝血功能障礙或有出血傾向的患者；全身感染性疾病或重要器官嚴重疾病，不能耐受手術者。

3.經陰道超聲輸卵管顯影術[5]：術前向患者交代術中風險，并簽署知情同意書。于月經干凈3～5 d(沒有性生活)內進行，手術前30 min給予患者肛門放置藥物宮術安栓(重慶植恩藥業)。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾、婦科檢查后，使用雙腔子宮造影管放置患者宮頸內，0.9%氯化鈉注射液2 ml由氣囊管內注入，形成水囊固定于宮頸內口，37℃左右的通液劑(甲硝唑100 ml、地塞米松20 mg)經導管緩慢注入宮腔；使用陰道超聲探頭檢查盆腔，注水完畢明確子宮直腸陷凹有無積液，積液量多少；并在陰道超聲引導下在后穹窿最深處以17G取卵穿刺針(COOK，美國)穿刺進針，向盆腔內緩慢泵入37℃ 0.9%氯化鈉溶液800～1 000 ml；泵水結束后拔出取卵針，超聲引導下探查盆腔，檢查子宮和卵巢的形態，輸卵管的通暢性、形態和有無粘連，輸卵管傘端的形態是否正常，盆腔內有無粘連等。觀察完畢后檢查穿刺點有無活動性出血，術后囑患者休息2 h無異常即可離院，口服抗生素預防感染。

4.無痛超聲輸卵管顯影術麻醉技術：患者由我院無痛門診麻醉醫生行麻醉評估，術前向患者交代靜脈內全身麻醉風險，并簽署相關麻醉知情同意書。操作全程在麻醉醫生密切監護下進行，予麻醉藥物丙泊酚行靜脈麻醉，緩慢推注，后給藥維持麻醉，至操作結束。

5.宮-腹腔鏡聯合探查術：患者全身麻醉成功后，在行腹腔鏡檢查的同時用宮腔鏡檢查宮腔，經舉宮器注入稀釋美蘭液10～20 ml，觀察雙側輸卵管形態，檢查通暢情況。

三、觀察指標及判斷標準

超聲輸卵管顯影術與宮-腹腔鏡聯合探查術檢查結果的一致性。

超聲顯影術輸卵管通暢度檢查標準：(1)輸卵管通暢：經導管注入氣、水混合物，推注過程中見阻力小、患者疼痛輕微、無返流、傘端氣泡順利逸出，速度快，流量大；(2)通而不暢：推注過程中，阻力大，返流量小，患者有疼痛感，可忍受，傘端氣泡緩慢逸出、流量小者；(3)輸卵管不通：推注過程中，推注壓力極大，患者疼痛明顯，返流大，無氣泡逸出。

宮-腹腔鏡聯合檢查為“金標準”：(1)輸卵管通暢：注入美蘭溶液無阻力，液體自輸卵管傘端順利流出，無返流；(2)輸卵管通而不暢：注入美蘭溶液時稍有阻力，液體少量返流，經加壓后可見有美蘭溶液自輸卵管傘端流出；(3)輸卵管不通：注入美蘭溶液感到較大阻力，美蘭溶液返流，輸卵管傘端無美蘭溶液流出。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0對研究資料進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、患者一般資料

本研究中共分析了81例患者，共157條輸卵管，其中含2例單角子宮患者、3例輸卵管妊娠切除一條輸卵管的患者。

患者平均年齡為(32.7±4.9)歲，平均不孕年限為(3.9±4.4)年，原發性不孕癥48例(59.3%)，繼發性不孕癥33例(40.7%)；體重指數(BMI)(23.8±4.3)kg/m2；既往輸卵管妊娠史為11.1%(9/81)，盆腔炎史25.9%(21/81)，流產史40.7%(33/81)。

二、常規與無痛超聲輸卵管顯影術檢查結果

1. 常規超聲輸卵管顯影術：共檢測了81條輸卵管，以宮-腹腔鏡為金標準，輸卵管通暢性陰性預測值為81.0%(30/37)，輸卵管阻塞的敏感度為74.2%(23/31)，輸卵管通暢的特異度為75.0%(30/40)，通而不暢的符合率為38.5%(5/13)(表1)。

表1　常規超聲輸卵管顯影術與腹腔鏡檢查

2. 無痛超聲輸卵管顯影術：共檢測76條輸卵管，以宮-腹腔鏡為金標準，輸卵管通暢性陰性預測值為89.4%(34/38)，輸卵管阻塞的敏感度為89.7%(26/29)，輸卵管通暢的特異度為91.9%(34/37)，通而不暢的符合率為55.6%(5/9)(表2)。

表2　無痛超聲輸卵管顯影術與腹腔鏡檢查

三、常規與無痛超聲輸卵管顯影術檢測結果比較

常規超聲輸卵管顯影術與宮-腹腔鏡檢查結果的符合率71.6%(58/81)，無痛超聲輸卵管顯影術與宮-腹腔鏡檢查結果的符合率為85.5%(65/76)。在無痛情況下，行超聲輸卵管顯影術檢查，檢查結果更趨于準確(χ2=4.48，P<0.05)(表3)。

表3　兩種超聲輸卵管顯影術的檢測結果比較 [n(%)]

注：與常規方案比較，*P<0.05

討論

近年，不孕癥的發病率有逐年上升的趨勢。隨著女方年齡的不同，不孕癥的發病率約8%～17%，其中輸卵管性不孕約占不孕癥的30%～35%甚至更高的比例。輸卵管阻塞性不孕最常見的病因有輸卵管炎癥、結核、盆腔子宮內膜異位癥、手術損傷后形成粘連以及先天發育異常等，其中炎癥因素占首位。炎癥引起的輸卵管自身分泌物以及宮腔內返流的分泌物導致輸卵管的不全或完全堵塞，這些長期反復的刺激導致輸卵管攣縮、梗阻[6]。輸卵管通暢性的評估則是女性因素不孕癥診療過程中需明確的重要部分，因此準確的檢查輸卵管通暢性以及檢查輸卵管形態與其運輸的功能，是診治輸卵管性不孕的關鍵[7]。

目前輸卵管檢查的常用方法有輸卵管通液、X線子宮輸卵管造影、經陰道超聲輸卵管顯影術、宮腔鏡以及腹腔鏡等。其中超聲輸卵管顯影術以其獨特的優勢能直觀、動態、立體地顯示顯影劑在子宮和輸卵管內的流動，輸卵管傘端漂浮于液體中，通過其運動來提示輸卵管是否游離、傘端形態是否舒展，指狀突數量的多少則能提示其是否有粘連。同時可以觀察盆腔內病變，以準確、簡便安全、無輻射危害、經濟可行等優勢作為新的檢查手段廣泛開展于臨床[8]。并且，超聲輸卵管顯影術在檢查過程中能夠準確的檢測輸卵管功能，通過輸卵管及傘端形態的顯示，明確輸卵管是否通暢、傘端形態是否正常、有無粘連等[7，9]。尤其是在檢查的過程中，對于輸卵管管腔以及盆腔內的細小粘連，注入大量的氯化鈉注射液可以起到沖刷分離的作用；同時對于盆腔炎癥，甲硝唑液體和地塞米松可以起到積極的治療作用[5]。宮腔形態的細小病變，經超聲引導下宮腔注液的檢查過程也可發現，可以為臨床助孕治療制定個性化的治療方案提供參考。

腹腔鏡在診斷輸卵管是否通暢方面被視為“金標準”，在進行腹腔鏡手術的同時也可以進行相關治療。但由于腹腔鏡手術的復雜性，需要經驗豐富的醫師來操作，且腹腔鏡手術需要氣管插管全身麻醉，費用較高，風險增加，因此腹腔鏡檢查在國內很難成為普及的輸卵管通暢性檢查方法。其適應證為：(1)患者行輸卵管通暢性檢查結果異常，需經手術予以改善和治療；(2)患者檢查輸卵管通暢，在診療過程中排除其他不孕因素，定義為不明原因不孕患者，為了排除盆腔子宮內膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或者其他疾病而行宮-腹腔鏡手術檢查和治療。

本研究中，常規超聲輸卵管顯影術與宮-腹腔鏡檢查結果的符合率71.6%(58/81)，無痛超聲輸卵管顯影術檢查結果的符合率為85.5%(65/76)。在無痛情況下，行超聲輸卵管顯影術檢查，所得結果符合率更高，可顯著改善對于假性梗阻的鑒別，檢查結果更趨于準確[10]。無痛超聲輸卵管顯影術這一技術，采用新型快速、短效靜脈麻醉藥丙泊酚靜脈麻醉，由靜脈通道緩慢推注，直至患者完全入睡后，給藥維持麻醉，至檢查結束，整個過程時間短(<15 min)，使患者處于無痛覺情況，可以緩解患者的緊張情緒，減少檢查過程中子宮和輸卵管的收縮，能有效區別輸卵管痙攣引起的假性輸卵管梗阻，進而減少了不必要的宮-腹腔鏡手術檢查和治療[10-12]。鑒于女性不孕癥患者本身就承擔較大心理壓力和情緒壓抑，無痛檢查不失為臨床醫生對患者一種更好的關愛，消除了患者對輸卵管檢查的抵觸情緒和恐懼感[13-15]。靜脈麻醉近年來得到了臨床醫生和麻醉醫生的認可，并且在疼痛控制和改善患者舒適度方面得到了一致好評。但采用靜脈麻醉進行門診手術操作，需要有專業的麻醉醫生，專門的麻醉設備以及搶救設施和應急預案。只有在有條件實施靜脈麻醉的情況下行無痛輸卵管顯影術，并且在保證患者安全性的前提下進行，才能達到提高該項檢查準確性的目的。

綜上所述，無痛超聲輸卵管顯影術在臨床中具有較高的應用價值，可作為不孕癥患者常規的輸卵管檢查方式，并根據輸卵管的功能形態，為臨床醫生制定個性化的助孕方案提供可靠的依據。

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[編輯：羅宏志]

Accuracy of examining fallopian tube patency with transvaginal salpingosonography under painless anesthesia or waking states

GUOWei，YANLing，LIULing-ling，WANGAi-ming*

AssistedReproductiveCenter,DepartmentofObstetrics&Gynecology，PLANavyGeneralHospital，Beijing100048

【Abstract】

Objective： To investigate the accuracy of examining fallopian tube patency with transvaginal salpingosonography (TSSG) under the different condition，i.e. painless in anesthetized or conventional waking states.

Methods： The data of 81 infertile patients performed transvaginal salpingosonography and hysteroscopy-laparoscopy for fallopian tube patency from March 2014 to April 2015 were retrospectively analyzed. Among them，42 patients were performed transvaginal salpingosonography under painless in anesthetized，and 39 patients were under waking states. The diagnostic coincidence rate，sensitivity and specificity were compared between the two methods.

Results： The diagnostic coincidence rate of the conventional TSSG for fallopian tube patency was 71.6% (58/81)，with a sensitivity 74.2% (23/31) and specificity 75.0% (30/40). The diagnostic rate of the painless anesthesia TSSG for fallopian tube patency was 85.5% (65/76)，with a sensitivity of 89.7% (26/29) and a specificity of 91.9% (34/37). The diagnostic coincidence rate of two methods for fallopian tube patency was significantly different (χ2=4.48，P<0.05).

Conclusions： The painless anesthesia TSSG had obvious advantage in the diagnosis of the fallopian tube patency with more accuracy. It can effectively eliminate pseudo-obstruction caused by tubal spasm.

Key words：Painless；Transvaginal salpingosonography；Tubal patency

【作者簡介】郭薇，女，湖北人，碩士，醫師，生殖內分泌學專業.(*通訊作者)

【基金項目】國家科技支撐計劃課題(2012BAI32B05)

【收稿日期】2015-07-19；【修回日期】2015-08-24

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.002