成人首次護理記錄單書寫質量缺陷分析與管理對策

廖華

（中山市博愛醫院病案統計室，廣東中山528403）

成人首次護理記錄單書寫質量缺陷分析與管理對策

廖華

（中山市博愛醫院病案統計室，廣東中山528403）

目的 分析入院已歸檔成人患者首次護理記錄單書寫質量缺陷，探究減少首次護理記錄單錯誤，提高其質量的方法。方法 收集已歸檔成人患者的首次護理記錄單3482份，分析發現其中存在的質量缺陷，并進行歸納總結，探究解決方案。結果 在檢查的3482份病歷存在質量缺陷的有98份，占總數的2.8%，總共出現111次質量缺陷。其中在首次護理記錄單中只出現一次質量缺陷有88份；出現兩次質量缺陷有8份；出現2份有三次或者三次以上質量缺陷。結論 首次護理記錄單存在比較嚴重的書寫質量問題，應該增強護理人員的法律意識，加強醫護之間、護患之間的溝通，加強專業知識的學習，重視病例標準化問題，使質控團隊更加健全，更有利于在護理各項活動中，使護患間的合法權益得到更好的保障。

首次護理記錄單；質量缺陷；管理對策

自從我國醫療糾紛案件實行“舉證責任倒置”和頒布《醫療事故處理條例（下稱《條例》以來[1]，更多的醫療糾紛案件發生，在現階段，首次護理記錄單被賦予了新涵義，成為護理人員在醫療糾紛中維護自己的重要法律依據，所以，首次護理記錄中的每一個符號，每一個字，每一句話可能為關鍵的法律憑據[2]。住院患者的首次護理記錄單是對患者住院后4h內首次護理過程的記錄，由值班護士或者經管護士書寫，為護理病歷重要的一部分。

住院患者的首次護理記錄單包含了患者基本的資料還有專科的診斷情況，并且護士需要履行“告知義務”：經管護士和醫生的介紹，住院區域環境情況、住院相關規章制度等。首次護理記錄單有利于護理人員對患者健康狀況有初步的了解，并且能助于患者熟悉住院環境，維持護患之間友好關系的作用。但是部分護理人員因為超負荷工作量，工作壓力大，讓很多護理人員身心疲倦，同時因為法律意識淡薄或者文化水平限制，導致首次護理記錄單出現眾多質量缺陷，主要有以下幾個方面：患者姓名、年齡不準確、入院診斷、藥物過敏史、既往史、專科重要情況等[3]，在醫療糾紛中不利于護理人員舉證。

1 資料與方法

1.1 資料來源：選擇為表格形式的成人首次護理記錄單，需要填寫內容包括患者姓名、年齡、性別、入院日期、住院科室、出生年月日、入院方式等，若有藥物過敏史需填寫具體過敏藥物的名稱以及具體描述皮膚反應等。本次研究的首次護理記錄單選自我院2014年6月至2015年1月入院3482份已歸檔成人患者，并對調查結果進行相關的質量缺陷分析。

1.2 檢查標準：根據我院對病歷書寫規定及廣東省衛生廳發布的《醫療機構病歷書寫規范》的相關要求，每份病歷中只要有1項記錄不完整或者記錄不正確，即為1次質量缺陷[4]。

2 結果

在檢查的3482份病歷中存在質量缺陷的有98份，占總數的2.8%，總共出現111次質量缺陷。其中在首次護理記錄單中只出現一次質量缺陷有88份；出現兩次質量缺陷有8份；出現2份有三次或者三次以上質量缺陷。具體各種類型的缺陷詳見表1。

表1 111次質量缺陷首次護理記錄單分布情況表

3 質量缺陷分析

3.1 入院診斷：入院診斷質量缺陷出現次數為9次，占8.1%。主要有兩大方面錯誤，第一是“左右顛倒”，如“左下肢”寫成“右下肢”、“右側中腹部”寫成“左側中腹部”；第二是“未使用醫學術語”，如“發熱”寫成“發燒”、“腹痛”寫成“肚子痛”、“反酸”寫成“吐酸水”等，這些問題主要發生在一些低年資的護理人員身上，主要由于專業醫學知識欠缺，責任心不足、法律意識弱等。

3.2 藥物過敏史：藥物過敏史質量缺陷出現次數為17次，占15.3%。出現主要問題是醫護之間各自填寫的首次護理記錄單不一致：有些醫生關于藥物過敏史這一欄填“有”，但是護理人員填“無”或者反過來，護理人員關于藥物過敏史這一欄填“有”，但是醫生填“無”。或者是有藥物過敏史的患者需要具體寫明藥物的名稱和出現的反應，但許多護理人員空著沒有填寫。這些問題的出現主要因為醫護之間欠缺良好的溝通以及護理人員工作不夠細心。

3.3 睡眠、飲食、大小便：睡眠、飲食、大小便質量缺陷出現次數共42次，占37.8%。出現的主要問題是漏填以及與實際情況不符，說明護理人員不夠重視患者日常睡眠、飲食、大小便的情況、工作粗心大意、缺乏與患者良好溝通。

3.4 專科重要情況：專科重要情況質量缺陷出現次數共32次，占28.8%。出現的主要問題有兩大方面，第一是漏簽。護理人員擔心自己所填寫的內容與醫生所填寫的專科情況不符，空著沒填，等著按照醫生寫的病歷填寫，結果漏填，這是由于護理人員粗心大意，不夠細心的結果。第二是所填寫的專科情況與醫生填寫的相互矛盾。如：醫生記錄“右下腹部明顯疼痛5天”，護士記錄“左下腹部輕微疼痛7天”，出現原因是醫護之間缺乏必要的溝通。

3.5 告知患者內容：告知患者內容不全出現次數共11次，占9.9%，出現上述種種情況可能因為護理人員工作不夠細心、法律保護意識不夠強或者平時工作繁忙。

4 管理措施

4.1 增強護理人員的思想意識和法律意識：首次護理記錄單，不但可以用于評價護理質量的依據，也是不可忽視的法律工具，在解決一些醫案糾紛時可能是護理人員維護自身利益的寶物，在許多西方國家，有著強烈“沒有記錄＝沒有做的”的意識。根據最近的調查，目前在我國，醫學院校開設法律法規相關的課程較少，其人文課程僅占總學時的8%左右，而且課程種類比較單一。但在國外發達國家，例如德國和美國達到了20%～25%[5]。許多護理人員的思想重視度不足，所以，首當其沖，應增強護理人員思想保護意識和自身法律意識，需要非常清楚的知道首次護理記錄單為護理病歷重要的一個部分，具有“法律效應”，應該認真、客觀、及時、真實完成首次護理記錄單的書寫[6]。組織護理人員學習《醫療事故處理條例》[7]舉辦護理優秀病歷分析研討會等活動，讓護理人員端正工作態度，增強法律意識，認清仔細對待首次護理記錄單書寫的重要性。

4.2 加強醫護之間、護患之間的溝通：護理人員應該與醫生團隊進行密切的溝通，對于患者重要的專科情況，應和醫生進行準確核對后再記錄，使醫護間的記錄達成一致。而與患者之間應做好必要的溝通，體諒患者的痛苦。由于護士與患者的位置不同，護士應該學會換位思考，以平易近人的態度與患者進行溝通，認真完成患者所有資料的填寫[8]。近年隨著醫學模式的轉變，護患溝通在整個醫護過程中的地位越來越明顯，掌握良好的溝通技巧，有利于護士記錄工作的完成，同樣也有利于對患者病情的了解，做出正確的診斷和治療。

4.3 強化病歷書寫標準化的意識，加強專業知識的學習：新上崗護士應該認真學習專科知識，進行病歷書寫相關課程培訓，提高書寫首次護理記錄單的專業性。對待每一位護理人員書寫的記錄單，都應嚴格依照《醫療病歷書寫規范》要求，強化他們病歷書寫標準化的意識[9]。另外，隨著社會的發展，人們健康觀念的轉變，新的需求，新的知識，新的醫療科技的應用，需要護理人員不斷學習，與時俱進，不斷規范病例書的書寫。

4.4 增強責任心：護理工作是世界上最富人情、最具人性的工作之一，不僅要求護理人員具有淵博的醫療專業知識，還應具備高度責任心。在護理過程中每個環節，只有抱著負責人的態度才能減少病患的痛苦和不必要的麻煩。因此，增強護理人員的責任心，有利于減少首次護理記錄書寫缺陷的發生。護理人員應有敬業愛崗的精神，具備基本的職業素質和認真的工作態度，嚴格對待首次護理記錄單的每一項內容，做到準確、客觀、真實[10]。

4.5 健全質控團隊：健全首次護理記錄單質量控制團體，嚴把書寫質量。護士長做好“領頭羊”作用，查缺補漏，形成“自控、科控、互控”系統化質控環節[11]。“自控”：書寫護士的自我書寫記錄單檢查和自我糾正；“科控”：科室質控小組長對首次護理記錄單進行質量控制，嚴把質量關；“互控”：護理人員之間對彼此的首次護理記錄單進行仔細檢查核對。建立日常檢查制度，及時檢查，及時反饋，根據醫院各科的具體情況，抽出每天的特定時間對首次護理記錄單進行檢查。此外，病案質控相關人員每月對存在質量缺陷進行分類并以書面形式公布，并對錯誤最多的前三名科室進行點名批評并與質效掛鉤，護理人員可以從中總結經驗，吸取教訓，提高首次護理記錄單書寫質量。

總之，隨著中國社會的發展進步，人們對身體健康的日益重視，以及病人對醫療服務需求的不斷提升，給護理工作提出了更高的要求，要正視當前首次護理記錄單存在質量缺陷的狀況，以科學嚴謹的態度對待問題，同時，增強護理人員的思想法律修養和專業素質，加強醫護之間、護患之間的溝通和理解，強化病歷書寫標準化管理，健全和落實醫護人員的監督質控管理機制，從根本上減少或避免記錄單書寫質量缺陷問題的發生。提高護理人員的護理記錄單書寫能力，需要護理教育者長期的探索和經驗總結，在實踐中摸索出一套適合中國的醫護環境的教育方法。

［1］《醫療事故處理條例》起草小組.醫療事故處理條例［S］.北京：中國法制出版社2002：1-100.

［2］ 蘇蘭若，謝淑娟.1028份護理記錄中相關法律性問題的分析與對策［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：687-688.

［3］ 趙正慧，付沫，張華玲，張鳳琴2511份兒科歸檔病案住院首次護理記錄單缺陷分析與對策［J］.中國病案，2008，9（3）：13-15.

［4］ 盛麗娟，孫欣，彭德珍，等.新入職護士法律知識認知情況與需求調查［J］.護理學雜志，2015，30（5）：75-77.

［5］ 林華簡，張淑娟，繆一雄．淺析病歷缺陷引起的醫療糾紛［J］．中國病案，2006，7（6）：19.

［6］ 張鳳和，楊玉鳳，薄淑娟．注重與患者溝通建立和諧醫患關系［J］．中國病案，2007，8（7）：23.

［7］ 高莉.淺談護患有效溝通的技巧［J］.中國實用醫藥，2010，5（32）：252-253．

Analysis and Management Countermeasures of the Quality Defects of the First Nursing Records

Liao Hua
（Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528403，China）

ObjectiveTo explore the method of improving the quality of the first nursing records of the patients admitted to the hospital for the first time in order to reduce the error of the first nursing record.MethodsFrom June 2014 to 2015 January，admission archived adult patients with the first nursing record single 3482 copies，the analysis found that which of the defects and summarized，explore solutions.Results In the examination of 3482 medical records in the presence of quality defects of 98 copies，accounting for 2.8%of the total，a total of 111 times the quality of defects.Only once quality defects have 88；Two quality defects 8；Appear three times or more than three times the quality defects of 2.ConclusionThe first nursing record single exist more serious problems，the nursing staff should be enhanced their awareness of the law and strengthen between doctors and nurses，nursing communication between patient and strengthen the study of professional knowledge，strengthen consciousness of medical record writing standard，perfect quality control team，and in nursing，nursing between the patients and the legitimate rights and interests can be guaranteed.

First time nursing record sheet；Quality defect；Management

R472

A 學科分類代碼： 32071

1001-8131（2016）05-0565-03

2016-05-03