腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床分析

林建清 毛盛名

（廣東省清遠市人民醫院，廣東清遠511518）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床分析

林建清 毛盛名

（廣東省清遠市人民醫院，廣東清遠511518）

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的療效。方法 回顧性分析清遠市人民醫院2013年7月至2015年11月收治的膽總管結石86例患者臨床資料，按照手術方式不同分為雙鏡組（n=39例）及ERCP/EST+LC組（n=47例），比較兩組患者的療效、手術指標及并發癥情況。結果 兩組結石清除率均為100%，兩組患者取石復發率比較無統計學差異（P＞0.05）；雙鏡組的住院時間[（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]及術后3 d VAS評分[（4.3±2.9）分vs.（6.8±2.7）分]顯著低于ERCP/EST+ LC組（P＜0.05）；雙鏡組的醫源性胰腺炎發生率及總并發癥發生率顯著低于ERCP/EST+LC組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石與ERCP/EST+LC比較術后恢復更快，術后疼痛輕，并發癥少，是一種理想的取石微創治療手段。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，其可分為原發性膽總管結石及繼發于膽囊結石的繼發性膽總管結石。膽總管結石的臨床癥狀與膽總管內結石阻塞程度及是否伴有膽管感染有關[1-2]。膽總管堵塞后可出現黃疸，若伴有膽道感染可出現腹痛、高熱及黃疸共存的三聯征表現，少數患者由于長期的疼痛影響可伴有精神失常，嚴重者可引發感染性休克，甚至危及生命[3-4]。近年來，伴隨著腹腔鏡技術的不斷進步，其在肝膽外科的應用越來越廣泛。本文回顧性分析了我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石與內鏡逆行性膽道造影／內鏡下oddis括約肌切開取石術治療膽總管結石的療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析清遠市人民醫院2013年7月至2015年11月收治的膽總管結石86例患者臨床資料，按照手術方式不同分為雙鏡組（n=39例）及ERCP/EST+LC組（n=47例），雙鏡組患者中男23例，女16例，年齡42～81歲，平均 （56.9± 16.2）歲，伴有膽源性胰腺炎2例，既往腹部手術史6例，黃疸5例，肝功能異常1例，膽總管結石直徑（0.32～1.89）cm，平均（1.0±0.41）cm，膽總管內徑0.38～2.0 cm，平均（1.14±0.37）cm；ERCP/EST+LC組患者中男27例，女20例，年齡43～84歲，平均年齡（58.2±17.0）歲，伴有膽源性胰腺炎3例，既往腹部手術史7例，黃疸6例，肝功能異常2例，膽總管結石直徑0.29～1.93 cm，平均（1.1±0.45）mm，膽總管內徑0.38～2.3 cm，平均（1.21±0.40）cm。兩組患者在年齡、性別、病情及膽總管結石直徑、膽總管內徑等比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除：納入標準：①均經術前肝膽B超、核磁共振成像或多層螺旋CT確診為膽總管結石；②術前經磁共振胰膽管成像技術診斷為確定膽總管結石直徑≤2 cm，膽總管內徑≥3 mm；③術后隨訪時間＞12個月；排除標準：①膽總管結石直徑＞2 cm或膽總管內徑＜3 mm；②合并其它重大疾病，如惡性血液病、腫瘤、嚴重心、肝、腎臟器官病變；③美國麻醉醫學危險程度分級（ASA）[5]＞III級；④年齡＜18周歲；⑤術后隨訪時間不足12個月；⑥其它手術禁忌證，如：膽道廣泛出血、膽道管壁新鮮壞死。

1.3 手術方式

1.3.1 雙鏡手術組：該組患者均采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，建立并維持12～14 mmHg的氣腹壓，采用常規3孔法實施手術。術中先確定膽囊三角解剖關系，明確膽囊管、肝總管及膽總管的關聯，于膽囊三角區將膽囊管及膽囊動脈實施分離，并采用超聲刀將膽囊動脈離斷，后在膽囊管靠近膽囊側夾閉膽囊管，實施縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm（具體長度根據結石大小而定），后將膽道鏡置入膽總管內，膽道鏡探查，采用取石網藍或取石球囊將膽總管結石取出，對膽總管進行仔細探查，確定無結石殘留后留置T管。取石后順行切除膽囊，止血后用甲硝唑、生理鹽水沖洗右上腹腔，吸凈沖洗液，確認無出血和膽漏后留置腹腔引流管。術后1個月實施T管造影檢查，若T管造影檢查膽總管下端未見結石且膽總管保持通暢后，則拔除T管。

1.3.2 ERCP/EST+LC組：利多卡因聯合咪達挫侖注射下行表面麻醉，后進行ERCP，造影發現膽總管結石，結石較大或十二指腸乳頭水腫狹窄，采用十二指腸乳頭切開取石，膽總管結石較小直接行籃網取石，取石后給予生理鹽水沖洗膽道，再次行ERCP后確定無結石殘留，進行止血處理，并留置鼻膽管引流處理，術后常規禁食水、給予抗生素處理，同時每日監測血常規及血淀粉酶水平，若患者未出現腹痛、嘔血或便血癥狀，血淀粉酶正常后3 d實施LC手術，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，手術采用常規3孔法，充分暴露膽囊三角區粘連關系后，解刨膽囊三角，于距離膽總管0.3～0.5 cm處結扎夾閉膽囊管及膽囊動脈，近端給予鈦夾夾閉，常規手術切除并留置引流管。

1.4 評價指標：①療效情況：結石清除率及復發率；②手術指標 ：手術時間、住院時間、手術出血量、術后肛門排氣時間（ERCP/EST+LC組為lc術后的肛門排氣時間）、術后3 d疼痛評分（VAS）；③術后并發癥：醫源性胰腺炎、術后膽漏。

1.5 統計學處理：采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較：2組患者手術均獲得成功，術后3～4周行T管造影檢查均未發現結石殘留，結石清除率為100%，2組患者均至少進行了12個月的隨訪，雙鏡組平均隨訪時間為（16.4±3.9）個月，ERCP/ EST+LC組平均隨訪時間（15.9±4.1）個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義，P＞0.05；截止終末隨訪時間內，雙鏡組結石復發1例，ERCP/EST+LC組3例，差異無統計學意義，P＞0.05。

2.2 手術指標：兩組患者的手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間比較無統計學差異，P＞0.05；雙鏡組的住院時間及術后3 d VAS評分顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。詳見表1。

2.3 并發癥比較：兩組患者術后膽漏發生率比較無統計學差異，P＞0.05；雙鏡組的醫源性胰腺炎發生率及總并發癥發生率顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。詳見表2。

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、手術出血量、術后肛門排氣時間及術后3 d疼痛評分比較 （±s）

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、手術出血量、術后肛門排氣時間及術后3 d疼痛評分比較 （±s）

組別 n（例） 手術時間（min） 住院時間（d） 手術出血量（mL） 術后肛門排氣時間（d）術后3dVAS評分（分）ERCP/EST+LC組 47 95.3±31.7 15.4±5.1 38.9±5.7 2.1±0.9 6.8±2.7雙鏡組 39 92.4±26.8 9.9±4.4 42.1±6.3 2.2±0.7 4.3±2.9 t值 1.052 8.106 1.644 1.241 4.609 P值 0.287 ＜0.001 0.094 0.217 ＜0.001

表2 兩組患者術后并發癥情況比較 [n（%）]

3 討論

ERCP/EST是治療膽總管結石最早、最成熟的微創手術方案，其與傳統的開腹手術比較，具有術中出血量少、術后恢復快、并發癥低等優勢。但隨著腹腔鏡技術在肝膽外科的不斷應用，膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療同樣具有損傷小、術后恢復快等優勢，兩種手術方式的優劣目前臨床上仍舊存在一定的爭議，且尚無針對膽總管結石治療的統一標準。近年來越來越多的研究發現[6-7]，ERCP/EST取石成功較高，但術后出現醫源性胰腺炎、十二指腸穿孔、術后膽漏及膽管炎并發癥較高。此外ERCP/EST手術破壞了括約肌的舒縮功能，不利于術后的康復，且易引發膽道出血、化膿性膽管炎或引發因破壞Oddis括約肌功能造成的胃腸液反流等弊端[8]。

本研究回顧性分析了我院近年來對膽總管取石采用的兩種取石方式，系統性的比較了ERCP/ EST+LC與雙鏡聯合取石的優劣勢，結果表明兩種取石方式短期內結石清除率均為100%，至少在12個月的隨訪時間內，兩組患者的結石復發率比較無統計學差異。提示兩種取石方式均可有效的清除結石，并擁有較低的結石復發率。本研究還發現，與ERCP/EST+LC比較，雙鏡取石組的住院時間及術后3d VAS評分顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。提示雙鏡取石疼痛更輕，平均住院時間更低，優勢更為明顯。在術后肛門排氣時間方面，本組研究并未發現雙鏡組與ERCP/EST+LC組比較的優勢，與相關文獻報道有所不同[9-10]，雙鏡組手術在膽總管結石治療中是一步到位，而ERCP/EST+LC組首先通過ERCP/EST手術將膽總管結石取凈后采用LC手術切除膽囊，由于本研究統計的是LC手術后的肛門排氣時間，不是ERCP/EST及LC手術后的累積肛門排氣時間，因而雙鏡組與ERCP/EST+ LC組比較無統計學差異。在對并發癥方面進行比較后發現，雙鏡組患者術后醫源性胰腺炎及總并發癥發生率顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05，提示雙鏡聯合取石擁有更低的并發癥發生率。最后雙鏡取石術的適應證廣泛，即使手術失敗后亦可采用中轉開腹甚至是術后行ERCP/EST進行解決，且不會造成嚴重的術后并發癥。

關于雙鏡聯合取石的經驗，筆者認為：①術中應盡可能充分顯露解剖膽囊三角區域，尤其是對膽囊管匯入膽總管處，其有助于切開及擴張膽總管；②膽總管切開取石過程中，利用縫線牽引保持膽總管壁懸吊后采用電凝刀在膽總管、膽囊及肝總管交匯處切開腹膜，避免于十二指腸上緣切開，減少術中出血量，且避免十二指腸穿孔的風險；③取石前應留置紗布條預防結石滑落，減少術后殘留結石率；④術中留置T管引流是避免術后膽瘺的發生，又可為術后造影檢查及術后二次取石提供方便，對患者安全有利，因而應常規留置T引流管；⑤T管置入時操作應輕柔，避免強直性插入損傷膽總管，且T管留置長度應適宜，避免留置果斷引發T管末端從膽總管內脫出；⑥膽總管縫合應保持針孔間的距離在3～4 mm為宜，縫線的長度控制在10～15 cm，縫合時確保膽總管壁縫合嚴密，預防膽瘺的發生，縫合完畢后經生理鹽水灌注測試縫合是否嚴密。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡取石是治療膽總管結石的有效方式，其結石清除率高，復發率低，術后恢復更快，且可避免由于Oddis括約肌損傷所引起的各項并發癥，但其對手術操作者及經驗要求高，手術者需熟悉膽囊膽總管的局部解剖結構及術中可能出現的各種情況，熟練操作后，才能最大程度體現雙鏡聯合操作的優勢。

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Clinical Analysis of Laparoscopy Combined Cholangioscopy Treat for Choledocholithiasis

Lin Jianqing Mao Shengming
（QingYuan City People's Hospital，Qingyuan 511518，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of laparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis.MethodsRetrospectived analysis 86 choledocholithiasis clinical data from July 2013 to November 2015 from QingYuan City People's Hospital.all patients were divided into the double mirror group（n=39 patients）and ERCP/EST+LC group（n=47 patients），the efficacy surgery and complications index were compared.Results The stone clearance rate in the two groups were 100%.the stone recurrence rate in the two groups compared with no significantly difference.P＞0.05.the hospitalization [（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]and postoperative 3 d VAS Rating[（4.3±2.9）scores vs.（6.8±2.7）scores]in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST +LC group，P＜0.05；the iatrogenic pancreatitis incidence and prevalence of complications in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST+LC group，P＜0.05.Conclusionlaparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis compare ERCP/EST+LC with relatively faster postoperative recovery，postoperative pain，fewer complications，that is an ideal stone minimally invasive treatment.

Laparoscopy；Cholangioscopy；Choledocholithiasis

R575.7

A 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0519-03

2016-05-09

清遠市科技計劃項目醫療衛生領域自籌經費＜膽道鏡聯合液電碎石治療膽道術后結石殘留的臨床研究＞（201413051）