高頻超聲對手及足部淺表良性腫塊的診斷價值與誤診分析

許昌鳳，張瑞，盛桂梅，劉純紅

1.新疆醫科大學第二附屬醫院 超聲科,新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院 超聲科，新疆昌吉 831100

高頻超聲對手及足部淺表良性腫塊的診斷價值與誤診分析

許昌鳳1，張瑞2，盛桂梅2，劉純紅1

1.新疆醫科大學第二附屬醫院 超聲科,新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院 超聲科，新疆昌吉 831100

目的探討高頻超聲對手及足部淺表良性腫塊的鑒別診斷價值。方法回顧性分析高頻超聲檢查后經術后病理證實的35例手及足部淺表良性腫塊的超聲聲像圖特征，包括腫塊的位置、大小、形態、邊界、回聲、血流分布情況及腫塊與周圍組織之間的關系。結果高頻超聲檢出35例手及足部腫塊，與術后病理結果比較，腱鞘囊腫20例，表皮樣囊腫2例，腱鞘巨細胞瘤2例，骨軟骨瘤2例，神經鞘瘤2例，皮膚纖維性組織細胞瘤2例，血管瘤1例，血管球瘤1例，脂肪瘤3例，超聲診斷準確率82.9%。其中有6例誤診，誤診率17.1%。結論對于手及足部淺表良性腫塊的診斷，高頻超聲具有較高準確率和低誤診率，可作為臨床上首選的影像學檢查方法。

高頻超聲；手；足；淺表良性腫塊

引言

手及足部是軟組織腫塊的好發部位，由于軟組織腫塊病理種類繁多、組織來源復雜、病因多種多樣，術前定位和定性診斷比較困難。本研究收集2014年1月～2016年1月經門診、住院收治并由術后病理證實的35例手及足部淺表良性腫塊的超聲聲像圖改變特征，并對有關誤診病例進行分析，旨在探討高頻超聲對手及足部淺表良性腫塊的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月～2016年1月來我科接受高頻超聲檢查并經術后病理證實的35例手及足部淺表良性腫塊患者超聲聲像圖特征。本次研究35例手及足部淺表腫塊，均為單發者，男性17例，女性18例，年齡14～72歲，平均年齡47.3歲，病程最短者3個月，最長者可達5年，腫塊最大值42 mm×40 mm，最小值4 mm×3 mm。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU-Elite，Philips IU22兩臺高頻超聲診斷儀，探頭頻率9～17 MHz。選用骨骼肌肉低速血流條件，選擇腫塊最大面積切面，彩色增益調至最大靈敏度而不產生噪音信號，聲束與血流夾角＜60°。根據患者就診主訴選擇適當體位，肢體腫塊表面涂以耦合劑，對受檢部位進行多切面連續掃查。二維超聲觀察內容：腫塊的位置、大小、形態、邊界、內部及后方回聲、腫塊有無包膜、與鄰近組織關系及是否受壓變形等；彩色多普勒血流顯像觀察內容：血流分布情況、血流是否豐富(與鄰近組織相比)。

血流信號Alder分級[1]：0級，腫塊內無血流；Ⅰ級，少量血流，可見1～2個點狀或細短棒狀血流；Ⅱ級，中量血流，可見3～4個點狀血流或1條重要血管；Ⅲ級，豐富血流，可見5個以上血流或2條較長血管。

2 結果

2.1 病例超聲聲像圖表現

本組35例經高頻超聲檢查及術后病理證實手及足部淺表良性腫塊，位于手腕部22例，足踝部13例，均為單發病灶。對本組手及足部淺表良性腫塊的超聲檢出率為100%（35/35），與術后病理結果對照，超聲診斷準確率為82.9%（29/35）。

超聲診斷腫塊發生在手腕部14例、足踝部10例，腫塊大小9 mm×3 mm～24 mm×31 mm。邊界清，形態規則，內透聲可，后方回聲增強，可見包膜，呈囊性無回聲區20例；邊界清，形態欠規則，部分邊界可見包膜，內呈等回聲1例；邊界清，形態規則，內透聲好，內呈無回聲2例；邊界清，形態尚規則，內透聲差，內呈極低回聲1例。腫塊內血流Alder分級：均為0級。超聲對24例均做出“腱鞘囊腫”的診斷，術后病理診斷腱鞘囊腫20例、表皮樣囊腫1例、神經鞘瘤1例（圖1）、皮膚纖維性組織細胞瘤1例、腱鞘巨細胞瘤1例。

超聲診斷腫塊發生于左足底皮下1例，腫塊大小14 mm×15 mm，邊界清，形態欠規則，似可見包膜，內呈稍高回聲，腫塊內血流Alder分級0級。超聲對其做出“表皮樣囊腫”的診斷，術后病理結果證實。

超聲診斷腫塊發生于左拇指皮下1例，右手中指掌指關節1例，腫塊大小17 mm×11 mm～14 mm×12 mm，邊界清，形態規則，無明顯包膜，內呈低回聲1例；邊界欠清，形態不規則，無明顯包膜，內呈混合性回聲1例。腫塊內血流Alder分級：Ⅱ級1例，0級1例。超聲對2例均做出“腱鞘巨細胞瘤”診斷，術后病理診斷腱鞘巨細胞瘤1例，骨軟骨瘤1例。

超聲診斷腫塊發生于右手腕部1例，左手小指伸肌腱1例，腫塊大小20 mm×13 mm～19 mm×7 mm，邊界清，形態規則，似可見包膜，內呈低回聲1例；邊界清，形態不規則，內呈低回聲1例。腫塊內血流Alder分級：0級1例，Ⅲ級1例。超聲均做出“神經鞘瘤”診斷，術后病理診斷為神經鞘瘤1例，血管瘤1例（圖2）。

超聲診斷腫塊發生于右足趾1例，腫塊大小4 mm× 3 mm，邊界欠清，不規則，無包膜，內呈稍高回聲，腫塊內血流Alder分級0級。超聲做出“骨軟骨瘤”診斷，術后病理結果與其相符。

超聲診斷腫塊發生于左足底1例，腫塊大小7 mm× 6 mm，界清，欠規則，無包膜，內呈低回聲，腫塊內血流Alder分級0級。超聲診斷為“皮膚纖維性組織細胞瘤”，與術后病理結果相符。

超聲診斷腫塊發生于左手中指1例，腫塊大小6 mm× 5 mm，邊界清，欠規則，周邊似可見包膜，內呈低回聲，腫塊內血流Alder分級Ⅲ級。超聲做出“血管球瘤”診斷，術后病理結果與其相符。

超聲診斷腫塊發生于右手環指2例，右手大魚肌處1例，腫塊大小18 mm×10 mm～42 mm×40 mm，邊界尚清，形態尚規則，似可見包膜，內呈低回聲3例，腫塊內血流Alder分級0級。超聲對3例均做出“脂肪瘤”診斷，術后病理診斷與其相符。

2.2 高頻超聲對本組病例的誤診分析

本組35例手及足部淺表良性腫塊中，超聲誤診6例，誤診率17.1%（6/35），誤診包括：① 1例表皮樣囊腫，男性，右手皮下淺筋膜層拇長屈肌腱近端腫塊，呈等回聲，界清，欠規則，部分邊界可見包膜，腫塊周邊可見低回聲環繞，探頭加壓可變形，CDFI于其周邊可見半環狀血流信號分布，超聲誤診為腱鞘囊腫；② 1例神經鞘瘤，女性，左內踝皮下淺筋膜層腫塊，呈無回聲，界清規整，內透聲好，后方回聲增強，未檢出血流，超聲誤診為腱鞘囊腫（圖1）；③ 1例皮膚纖維性組織細胞瘤，男性，右足趾間腫塊，呈無回聲，界清規整，內透聲可，后方回聲增強，未檢出血流，超聲誤診為腱鞘囊腫；④ 1例腱鞘巨細胞瘤，女性，左手無名指掌側第二指節腫塊，呈極低回聲，界清，內透聲差，其內可見細點狀回聲充填，未檢出血流，超聲誤診為腱鞘囊腫；⑤ 1例骨軟骨瘤，男性，右手中指掌指關節腫塊，呈混合性回聲，界欠清，不規則，無明顯包膜，其內可見斑片樣強回聲，未檢出血流，超聲誤診為腱鞘巨細胞瘤并鈣化；⑥ 1例血管瘤，女性，左側小指伸肌腱外側皮下淺筋膜層腫塊，呈“糖葫蘆串”樣的3個相鄰的大小不等低回聲結節堆積，界清，不規則，CDFI于其內可檢出較豐富血流，超聲誤診為神經源性腫瘤（圖2）。

3 討論

手及足部腫塊多為良性腫瘤及類腫瘤樣病變，惡性腫瘤罕見。良性腫瘤以腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤等多見。高頻超聲由于具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示出手及足部皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、滑膜等各層軟組織結構，并能清楚地顯示出腫物的位置、大小、形態、邊界、回聲及其與周圍組織結構的毗鄰關系等，可為臨床診治提供可靠的、有價值的影像學參考依據。

圖1 患者楊某，女，46歲，左內踝皮下淺筋

圖2 患者高某，女，14歲，左手腕外側皮下

良性腫塊中囊性腫塊的超聲分析：① 腱鞘囊腫好發于手腕、足踝部，為手部最常見的軟組織腫物，本組研究也以該病例多見，其中20例超聲診斷與病理結果相符，超聲誤診4例，超聲顯示腫塊多位于關節及腱鞘周圍，腫塊最大可達24 mm×31 mm，最小可達9 mm×3 mm，聲像圖表現為無回聲區，邊界清晰，包膜完整，后方回聲增強，Alder分級0級。對于囊腫體積較大且有較典型聲像圖表現，腱鞘囊腫一般不難診斷，但對于發生部位不典型、囊腫體積較小、囊腫時間長、囊性感不強的腫物，則容易造成誤診；② 表皮樣囊腫：本組2例經病理診斷為表皮樣囊腫，其中1例超聲誤診為腱鞘囊腫，超聲診斷符合率為50%。對于該病的診斷符合率一直較低，楊帆等[2]統計了66個病灶，對表皮樣囊腫的診斷符合率為54.5%，黃海等[3]研究，對表皮樣囊腫的超聲診斷符合率僅為28.6%。

良性腫塊中實性腫塊的超聲分析：① 腱鞘巨細胞瘤。是手腕部最常見的軟組織腫瘤，是足踝部第2常見的軟組織腫瘤[4]。本組經病理證實的2例腱鞘巨細胞瘤，其中1例超聲誤診為腱鞘囊腫，聲像圖上主要表現為位于腱鞘旁或關節旁單發腫塊，邊界清，形態規則，大多數腫塊與肌腱關系密切，CDFI示結節或實質內可見較豐富血流信號，此特征性表現可與其他腱鞘病變進行鑒別，誤診病例Alder血流0級；② 神經鞘瘤。根據腫瘤的回聲將其分為實性、囊實性和囊性3種[5]，本組1例超聲診斷為實質性低回聲腫塊，與病理結果相符，聲像圖上顯示形態規則、邊界清晰；另1例聲像圖表現為囊性無回聲腫塊，邊界清，形態規則，超聲誤診為腱鞘囊腫。以往超聲診斷神經鞘瘤主要依賴于神經和包膜的顯示[6]，對發生于神經末梢且神經過于細小，高頻超聲對神經鞘瘤的顯示則較差。因此對于該病的診斷除了結合“鼠尾征”這一特征性表現外，“靶征”[7]也是所特有的影像表現，可被用于與其他神經源性腫瘤相鑒別，由于神經纖維瘤內的梭形細胞和膠原纖維均勻分布[8]，缺乏形成“靶征”的組織病理學基礎，因此，楊帆[5]認為該特征性超聲表現可作為二者的鑒別要點之一；③ 皮膚纖維性組織細胞瘤。本組超聲診斷1例，與術后病理結果相符，聲像圖表現為左足底實質性弱低回聲團塊，邊界清，形態欠規則，CDFI未檢出血流信號，與國內學者沈翔[9]等報道基本一致；④ 骨軟骨瘤。本組超聲診斷1例位于右足趾稍高回聲團塊，邊界欠清，不規則，CDFI顯示腫塊內無血流信號，Alder分級0級；⑤ 血管瘤。方北等[10]將其分為高回聲型、低回聲型和混合回聲型3種類型。本組1例超聲誤診為神經源性腫瘤，聲像圖顯示位于左小指伸肌腱處低回聲腫塊，邊界清，形態不規則，血流Alder分級Ⅲ級；⑥ 血管球瘤：本組超聲診斷1例位于左手中指，聲像圖顯示腫塊邊界清晰、形態欠規則、包膜完整、內部回聲偏低，CDFI顯示瘤體內部及周邊血流豐富、呈“火球樣”，Alder分級Ⅲ級，與正常組織形成鮮明對比，該病例與Matsunaga等[11]研究相似；⑦ 脂肪瘤。其回聲類型可以是高回聲、等回聲或低回聲型，本組超聲診斷3例均為低回聲，聲像圖表現呈圓形、橢圓形以及梭形，邊界清，形態規則，周邊似可見包膜，探頭加壓體積明顯縮小，血流Alder分級0級。

漏誤診分析：① 少數手及足部淺表良性腫塊聲像圖上存在交叉重疊現象，特異性較差，超聲上定性診斷較為困難，易誤導診斷思路。本組1例神經鞘瘤聲像圖上呈無回聲，后方回聲增強，CDFI未檢出血流信號分布，聲像圖上類似腱鞘囊腫表現，因而從物理屬性判斷上造成誤診；② 與儀器性能（探頭頻率較低、增益調節不當等）和檢查者的操作經驗、診斷水平密切相關。本組血管瘤誤診為神經源性腫瘤，一方面可根據二維聲像圖表現鑒別，血管瘤可表現“蜂窩狀”不均質回聲，神經鞘瘤有“鼠尾征”[12]特征性表現，另一反面操作者可通過超聲壓力試驗[13]（即將探頭加壓施壓于腫塊）將其與其他腫塊鑒別，當施壓后腫塊顯示回聲增強，血流信號增多時，診斷為血管瘤的可能性則大；③ 手及足部淺表腫塊組織成分來源復雜、病變種類繁多，對于兩種腫塊存在相似性表現，較難診斷其病理類型。本組研究將1例骨軟骨瘤誤診為腱鞘巨細胞瘤并鈣化；④檢查過程中操作者忽略結合病史、臨床表現及體征來進行綜合考慮。本組1例腱鞘巨細胞瘤誤診為腱鞘囊腫，究其原因，與忽略病史有關，腱鞘巨細胞瘤的病因不清，外傷、炎癥、代謝異常及腫瘤性可能與其發生有關[14]，而腱鞘囊腫多與慢性勞損有關,該病例患者發病長達1年余，且無外傷史。因而對于研究有限、發病部位罕見的手及足部腫塊，應結合其他影像學檢查結果綜合考慮，盡最大可能避免誤診。

高頻超聲對于手及足部淺表良性腫塊具有較高的診斷價值，且高頻超聲具有雙側對比、實時便捷、操作簡單、無創價廉的獨特優點，目前可作為手及足部淺表小腫塊首選的影像學檢查方法。但由于本研究樣本量有限，手及足部淺表良性腫塊的類別不僅僅局限于文中所討論病例，因此有待于今后長期隨訪。

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Effectiveness and Misdiagnosis Analysis of Application of High-Frequency Ultrasound in Diagnosis of Superf cial Benign Lumps in Foot and Hand

ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of high-frequency ultrasound in differential diagnosis of superf cial benign lumps in hand and foot.Methods35 cases of ultrasonographic characteristics of superficial benign lumps in hand and foot confirmed by postoperative pathology were retrospectively analyzed, which included tumor location, size, shape, boundary, echo, blood f ow distribution and the relationship between the mass and the surrounding tissue.Results35 cases of benign lumps in hand and foot were detected by using high frequency ultrasound and compared with the postoperative pathology results, which included 20 cases of tendon sheath cyst, 2 cases of epidermoid cyst, 2 cases of tenosynovitis giant cell tumor, 2 cases of osteochondroma, 2 cases of schwannoma, 2 cases of skin f brous histiocytoma, 1 case of hemangioma, 1 case of glomus tumor, 3 cases of lipoma, respectively. The diagnostic accuracy rate of ultrasound was 82.9%; otherwise, 6 cases were misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 17.1%.ConclusionThe high frequency ultrasound has high accuracy and low misdiagnosis rate for the diagnosis of superf cial benign tumors in hand and foot, which can be used as a f rst-choice clinical imaging examinational method.

high frequency ultrasound; hand; foot; superf cial benign lumps

XU Chang-feng1, ZHANG Rui2, SHENG Gui-mei2, LIU Chun-hong1
1. Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830063, China; 2. Department of Ultrasound, the First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University Changji Branch, Changji Xinjiang 831100, China

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.014

1674-1633(2016)12-0056-04

2016-03-31

2016-06-23

劉純紅，副教授。研究方向：肌骨超聲。

通訊作者郵箱：xjlch6402@sina.com