經內鏡逆行膽道支架置入術與經皮肝穿刺膽道支架置入術對肝門膽管癌的臨床療效分析

張　 澤

(海南省農墾總醫院普通外科，海南 海口　 570100)

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經內鏡逆行膽道支架置入術與經皮肝穿刺膽道支架置入術對肝門膽管癌的臨床療效分析

張 澤

(海南省農墾總醫院普通外科，海南 海口 570100)

摘要：目的對比分析經內鏡逆行膽道支架置入術與經皮肝穿刺膽道支架植入術治療的肝門膽管癌患者的臨床療效。方法選擇該院2009年12月至2014年12月收治的肝門膽管癌患者80例，根據不同的治療方式分為經內鏡逆行膽道支架置入術組45例和經皮肝穿刺膽道支架植入術組35例。觀察兩組患者支架置入成功率，并發癥及肝功能恢復情況。結果經內鏡逆行膽道支架置入術組共34例成功置入膽道支架，成功率為75.6%(34/45)，經皮肝穿刺膽道支架植入術組共29例成功置入膽道支架，成功率為82.9%(29/35)，Ⅳ型患者經皮組膽道支架置入的成功率顯著高于內鏡組(P<0.05)。兩組患者各并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。治療后血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)均明顯降低(P<0.05)，兩組患者下降程度無顯著差異(P>0.05)。結論經內鏡逆行膽道支架置入術和經皮肝穿刺膽道支架植入術治療均是治療肝門膽管癌的良好方法，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝門膽管癌患者，兩種方法均可選擇，而對于Ⅳ型肝門膽管癌患者，更適合選擇經皮肝穿刺膽道支架植入。

關鍵詞：經內鏡逆行膽道支架置入術；經皮肝穿刺膽道支架植入術；肝門膽管癌

肝門膽管癌是膽道外科疑難病癥，占肝內外膽道惡性腫瘤的60%左右[1-2]。由于其特殊的解剖位置和生物學特性，極易造成惡性的膽道阻塞，根治性切除是解決肝門膽管癌性膽道梗阻的最理想方法，但是，其解剖部位特殊，早期難以診斷，大多數患者診斷明確時已失去了手術機會，預后極差[3]。所以，姑息性治療成為治療肝門膽管癌的有效方法[4-6]。本研究對比分析了近年來我科采用經內鏡逆行膽道支架置入術與經皮肝穿刺膽道支架植入術治療的肝門膽管癌患者的臨床療效，為姑息性治療肝門膽管癌提供治療依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年12月至2014年12月收治的肝門膽管癌患者80例，根據不同的治療方式分為經內鏡逆行膽道支架置入術組45例，男25例，女20例，年齡47～85歲，平均(57.4±7.2)歲；經皮肝穿刺膽道支架植入術組35例，男19例，女16例，年齡49～86歲，平均(58.9±8.2)歲。所有患者均經影像學明確膽道梗阻部位及程度，無手術指征或者患者不愿接受手術，臨床分型采用Bismuth-Corlette分型標準。兩組患者均有不同程度的肝功能異常，表現在TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT的升高。兩組患者的一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法經內鏡逆行膽道支架置入術組：術前準備同常規經內鏡逆行性膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)準備。患者取左側臥位，根據ERCP明確的梗阻部位及程度，將導絲穿過梗阻部位，以膽道擴張探條擴張膽道狹窄部位，然后將金屬支架或塑料支架置入，支架兩端均超過梗阻部位1 cm以上。經皮肝穿刺膽道支架植入術組：患者仰臥位，CT確定穿刺部位，根據目標膽管位置選擇穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，消毒后用18～21G穿刺針快速進入膽道，建立膽管操作通路，放入預選好的金屬或塑料支架，再造影確定膽管通暢，放置外引流防止支架閉塞，一周后根據造影確定支架擴張情況，良好者拔除引流管。觀察兩組患者支架置入成功率，并發癥及肝功能恢復情況。

表1　兩組患者一般情況對比

1.3統計學方法所得數據采用SPSS17.0進行統計分析。計數資料進行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者支架置入成功率對比經內鏡逆行膽道支架置入術組共34例成功置入膽道支架，成功率為75.6%(34/45)，經皮肝穿刺膽道支架植入術組共29例成功置入膽道支架，成功率為82.9%(29/35)，經皮組的成功率顯著高于內鏡組(P<0.05)。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝門膽管癌患者膽道支架置入的成功率兩組無顯著差異(P>0.05)，Ⅳ型患者經皮組膽道支架置入的成功率顯著高于內鏡組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者各型支架置入成功率[n(%)]

2.2兩組患者的并發癥對比兩組患者均無十二指腸穿孔和死亡并發癥發生。內鏡組患者膽道感染的發生率較高，經皮組膽道出血的概率較高，兩組患者各并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者的并發癥對比[n(%)]

2.3兩組患者肝功能恢復情況治療后，兩組患者皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢情況于術后第2天開始明顯改善，術后1周，TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT肝功能指標明顯降低(P<0.05)。治療后兩組患者相比，肝功能各指標下降程度無顯著差異(P>0.05)。

3討論

肝門膽管癌是膽道系統常見惡性腫瘤，因其與肝門部血管關系密切且呈浸潤式生長，常給手術切除造成極大困難而被認為是無法手術根除的腫瘤。隨著影像學的發展和手術方式的革新，肝門膽管癌的手術切除率有所提高，但是仍有半數以上的患者已失去手術機會，即使勉強手術，術后生存率也不高[7-8]。所以，對于無手術指征的肝門膽管癌患者，臨床上常采取姑息治療方法改善患者的生活質量。

經內鏡逆行膽道支架置入術是治療肝門膽管癌造成惡性膽道梗阻的有效方法，可迅速緩解患者黃疸癥狀，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，延長生存期。而且具有操作簡單、創傷小、并發癥少等優點。蔣雨卉[9]分析了31例經內鏡膽管支架置入術治療的惡性膽管梗阻患者的臨床資料，結果顯示膽管支架置入成功率為93.55%，術后各肝功能指標改善明顯，且并發癥發生率不足10%。認為經內鏡膽管支架置入術對中晚期惡性膽道梗阻的療效不遜于外科手術，基本可代替姑息性手術治療方法。本研究中經內鏡逆行膽道支架置入術組患者的膽道支架置入成功率為75.6%，較蔣雨卉報道的成功率低，原因可能是本組患者全部是肝門膽管癌患者，而蔣雨卉的納入的對象包括膽管癌、膽囊癌、范特壺腹癌、胰頭癌和轉移癌，標本的不同類型加入操作人員的技術不同造成了膽道支架置入成功率的差異。治療后，患者的黃疸癥狀改善明顯，肝功能各指標明顯下降。

經皮肝穿刺膽道支架植入術是治療膽胰疾病常用的有效方法，可有效改善膽道惡性梗阻患者的癥狀和生存期[10]。Kaiho[11-13]等采用經皮肝穿刺膽道支架植入術治療無法手術切除的肝門部膽管癌合并黃疸的患者，結果顯示所有患者膽道支架置入成功，治療后患者健康狀況明顯得到改善。本研究中經皮肝穿刺膽道支架植入術組患者支架置入的成功率為82.9%，略低于文獻報道。治療后，患者的膽道梗阻癥狀和肝功能明顯得到改善。

本研究中內鏡組與經皮組患者治療肝門膽管癌患者均取得了良好的治療效果，治療后兩組患者的黃疸癥狀均得到明顯改善，肝功能各指標均明顯降低，且降低幅度兩組無明顯差異。對于Ⅳ型肝門膽管癌患者，經皮組膽道支架的置入成功率高于內鏡組。Ⅳ型膽管癌已侵犯雙側肝管，內鏡下置入膽道支架的途徑長，彎度多，導絲反折向上插入，不易通過狹窄段，尤其是肝門部梗阻要通過引流豐富，膽管擴張區更加困難。而經皮肝穿刺膽道支架置入途徑短，彎度小，力矩短，導絲容易通過狹窄段。而且不同于內鏡組的俯臥位，經皮組采用仰臥位，不影響患者胸式呼吸，患者自然適應度更高[3]。內鏡組與經皮組患者術后并發癥無顯著差異，由于操作路徑的不同，內鏡組更易發生膽道感染，而經皮組更易發生膽道出血。

綜上所述，經內鏡逆行膽道支架置入術和經皮肝穿刺膽道支架植入術治療均是治療肝門膽管癌的良好方法，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝門膽管癌患者，兩種方法均可選擇，而對于Ⅳ型肝門膽管癌患者，更適合選擇經皮肝穿刺膽道支架植入。

參考文獻：

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收稿日期：(2015-08-14，修回日期：2015-11-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.040