右美托咪定復合舒芬太尼用于經鼻明視清醒氣管插管的觀察

樊　娟，李愛軍，訾聰娜，李福龍(.河北北方學院附屬第一醫院麻醉科，河北 張家口 075000；.河北北方學院附屬第一醫院小兒外科，河北 張家口 075000)

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·論著·

右美托咪定復合舒芬太尼用于經鼻明視清醒氣管插管的觀察

樊娟1，李愛軍2，訾聰娜1，李福龍1(1.河北北方學院附屬第一醫院麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院小兒外科，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察右美托咪定復合舒芬太尼用于經鼻明視清醒氣管插管的應激反應及麻醉效果。方法選擇經鼻插管全身麻醉患者40例，隨機分為右美托咪定組 20例和咪達唑侖組20例。2組均靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定組靜脈注射右美托咪定1 μg/kg，咪達唑侖組靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg。2組均行表面麻醉，藥物注射完畢10 min后，以可視喉鏡經口明視下，經鼻腔置入氣管導管。分別于麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。采用氣管插管舒適度5級評分觀察患者耐受情況，記錄不良反應及處理情況，術后24 h隨訪對插管過程的遺忘情況。結果右美托咪定組患者MAP、HR均低于咪達唑侖組，插管舒適度好于咪達唑侖組，遺忘作用弱于咪達唑侖組，不良反應少于咪達唑侖組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。結論右美托咪定復合舒芬太尼用于經鼻明視清醒氣管插管對患者應激反應小，插管過程耐受性好，有一定遺忘作用，無明顯呼吸抑制。

[關鍵詞]右美托咪定；舒芬太尼；清醒氣管插管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.029

清醒氣管插管是保證困難氣道、飽胃或高危患者全身麻醉安全的重要措施，但清醒插管給患者帶來強烈的心血管反應和不適感受，故適度的鎮痛、鎮靜是清醒插管成功的關鍵。表面麻醉聯合小劑量麻醉藥物是行清醒氣管插管的有效方法。傳統上使用的咪達唑侖和丙泊酚鎮靜，插管刺激會導致嚴重應激反應，加大劑量又會引起不同程度的呼吸抑制[1-2]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有自然睡眠的鎮靜作用及鎮痛、抗交感作用，無呼吸抑制[3-6]，是輔助清醒氣管插管的理想藥物。本研究對比觀察右美托咪定與咪達唑侖用于經鼻明視清醒插管的應激反應及麻醉效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3—8月河北北方學院附屬第一醫院經鼻插管全身麻醉患者40例，ASA分級Ⅱ級。排除中樞神經系統疾病、內分泌疾病、未控制的高血壓疾病、心功能Ⅲ級及以上、嚴重呼吸系統疾病、凝血功能異常及長期使用阿片類藥物或鎮痛藥的患者。隨機分為咪達唑侖組20例，男性16例，女性4例，年齡32~56歲，平均(45.2±6.8)歲，體質量(71.3±10.5) kg，插管時間(31.8±4.7) s，頜骨骨折16例，頜骨腫瘤2例，口內腫瘤1例，頜面部創傷1例；右美托咪定組20例，男性17例，女性3例，年齡28~55 歲，平均(43.4±5.5)歲，平均體質量(72.7±9.3) kg，平均插管時間(33.5±5.2) s，頜骨骨折12例，頜骨腫瘤2例，口內腫瘤3例，頜面部創傷3例。2組性別、年齡、體質量、插管時間和疾病種類差異均無統計學意義，具有可比性。

本研究經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法2組患者入手術室后建立靜脈通路，面罩持續吸氧(6 L/min)，常規監測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(disastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、心電圖、脈搏氧飽和度(pluse oxgen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓。平靜吸氧>5 min后開始誘導，靜脈注射阿托品0.3 mg，地塞米松5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定組靜脈注射右美托咪定1 μg/kg(右美托咪定用0.9%氯化鈉注射液稀釋成4 mg/L的溶液，以微量泵10 min靜脈注射完畢)，咪達唑侖組靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg。2組均行表面麻醉：將浸有丁卡因和麻黃堿的棉條填塞入鼻孔麻醉篩骨前神經和蝶腭神經節并收縮鼻黏膜；然后麻醉口咽部：以麻醉噴霧器分別對舌尖、舌背、舌根部、軟腭、下咽部、會厭及聲門依次噴霧3掀，聲門下及氣管內用喉鏡輕挑會厭后噴霧。藥物注射完畢10 min后，以可視喉鏡經口明視下，經鼻腔置入氣管導管。所有患者表面麻醉和氣管插管均由同一熟練掌握該技術麻醉醫師完成，由另一名麻醉醫師完成藥物注射及監測指標采集。

1.3觀察項目

1.3.1MAP和HR的監測分別于麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后 3 min(T3)記錄MAP、HR。

1.3.2患者耐受情況采用氣管插管舒適度5級評分(1分：無反應；2分：輕度痛苦表情；3分：重度痛苦表情；4分：口頭抗議；5分：頭或手的反抗動作)[2]。

1.3.3術后24 h隨訪對插管過程的遺忘情況，按記憶程度分為4級(1級：無記憶；2級：有模糊印象但難以復述；3級：能夠記得插管時不舒服，但尚可耐受；4級：對插管過程記憶猶新且難以忍受的痛苦回憶)。

1.3.4不良反應的處理措施麻醉及插管過程中如發生高血壓(SBP>180 mmHg,DBP>100 mmHg或SBP升高高于基礎值的30%)給予烏拉地爾處理；如發生低血壓(SBP<90 mmHg,DBP<60 mmHg或SBP降低低于基礎值的30%)給予麻黃堿處理；如發生心動過速(HR>100次/min)給予艾司洛爾處理；如發生心動過緩(HR<50次/min)給予阿托品處理；如發生呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或缺氧(SpO2<90%)囑患者深呼吸，若20 s未改善行面罩加壓給氧。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用重復測量設計資料的方差分析及獨立樣本的t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組MAP、HR比較2組MAP 和HR在T0時差異均無統計學意義，在T1時均有明顯下降，T2時升高，T3時再下降，但右美托咪定組較咪達唑侖組MAP和HR T1降低的多，T2增高的少，T3時低于咪達唑侖組，2組組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，見表1。

表12組MAP、HR比較

組別MAP(mmHg)T0T1T2T3咪達唑侖組87.25±11.5783.30±11.93101.60±23.7689.25±10.40右美托咪定組87.60±16.9973.40±10.6785.65±12.8876.10±25.84組間F=4.430 P=0.042時點間F=1387.968 P=0.000組間·時點間F=46.693 P=0.000組別HR(次/min)T0T1T2T3咪達唑侖組78.60±7.4774.65±7.5082.80±8.0279.25±7.94右美托咪定組78.75±9.0667.95±7.2475.15±7.2870.70±8.28組間F=5.659 P=0.022時點間F=4039.776 P=0.000組間·時點間F=93.913 P=0.000

2.22組記憶程度和插管舒適度比較2組均能耐受插管，2組均有遺忘作用，右美托咪定組遺忘作用弱于咪達唑侖組(P<0.01)，但插管舒適度好于咪達唑侖組(P<0.05)，見表2。

表2　2組記憶程度和插管舒適度比較　(n=20)

2.32組不良反應比較咪達唑侖組出現不良反應19例(高血壓2例，心動過速1例，惡心8例，嗆咳3例，呼吸抑制5例)，右美托咪定組出現不良反應6例(低血壓1例，心動過緩3例，惡心2例，無呼吸抑制)，右美托咪定組不良反應少于咪達唑侖組(χ2=18.027，P=0.000)。

3討論

頜面部創傷引起的上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折，以及口內手術、頜面部腫瘤、瘢痕粘連攣縮等均可導致困難氣道。目前對于困難氣道患者處理可借助視可尼、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、逆行導絲等手段插管，并盡量選擇清醒插管，保留自主呼吸，防止可預料的困難氣道轉變為急性氣道[7]。清醒氣管插管是保證困難氣道、飽胃或高危患者全身麻醉安全的重要措施，但清醒插管給患者帶來強烈的心血管反應和不適感受，窺喉及氣管插管操作對咽喉部及氣管黏膜的機械性刺激引起交感-腎上腺髓質系統興奮，產生一過性兒茶酚胺增加，可引起血漿去甲腎上腺素及皮質醇濃度劇增，臨床表現為HR增快、血壓增高或心律失常等血流動力學變化。因此，適度的鎮痛、鎮靜、減小插管應激反應是清醒插管成功的關鍵。

右美托咪定是新型、強效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有獨特的鎮靜、鎮痛、抗交感及器官保護作用，且無呼吸抑制。右美托咪定可激活藍斑核突觸α2腎上腺素受體，產生劑量依賴性的鎮靜和自然睡眠，并可喚醒；作用于脊髓后角突觸前和中級神經元突觸后膜的α2腎上腺素受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛向大腦傳導而產生鎮痛；作用于交感-腎上腺髓質系統，通過負反饋機制，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而降低圍術期各種有害刺激及精神因素引起的應激反應；右美托咪定在產生深度鎮靜和鎮痛時，僅減少分鐘通氣量，持續輸注時可產生與正常睡眠類似的呼吸效應[8-9]，呼吸抑制較咪達唑侖輕，且對阿片引起的呼吸抑制無協同作用。舒芬太尼是芬太尼的N-噻吩基衍生物,和芬太尼同屬于μ阿片受體激動劑,與μ1受體的結合具有更高的選擇性，所以其鎮痛效能為芬太尼的5~10倍,鎮痛時間是芬太尼的2倍，是目前作用于人體最強效的麻醉性鎮痛藥，起效快，手術應激引起的MAP和HR以及激素水平變化更小，呼吸抑制輕[10]。有研究證實，麻醉前靜脈注射右美托咪定可有效抑制窺喉引起的血壓、HR波動，可明顯減少麻醉及阿片類藥物的用量[11]。本研究同樣證實右美托咪定復合舒芬太尼組T3時MAP、HR均低于咪達唑侖組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)，顯示右美托咪定復合舒芬太尼能有效抑制插管引起的應激反應。右美托咪定對心血管系統具有雙相調節功能，先引起心動過緩和高血壓，持續輸注，血壓和HR可中度下降。本研究采用緩慢注射，給藥時間超過10 min，減弱高血壓反應。右美托咪定和舒芬太尼均可引起HR減慢，因此在誘導前給予阿托品預防心動過緩。在表面麻醉基礎上，2組均能耐受插管，右美托咪定組舒適度評分小于咪達唑侖組，舒適度更佳，差異有統計學意義(P<0.05)。傳統清醒插管常采用盲探法，成功率低，且對患者損傷大。本研究采用可視喉鏡明視插管，均一次成功，且對患者損傷小。2組患者均有遺忘作用，咪達唑侖組遺忘作用更強，差異有統計學意義(P<0.01)。舒芬太尼對u受體的結合具有高選擇性，呼吸抑制輕微，右美托咪定呼吸抑制輕且對阿片藥物的呼吸抑制無協同作用，因此右美托咪定組不良反應少于咪達唑侖組，差異有統計學意義(P<0.01)。

綜上所述,右美托咪定復合舒芬太尼在咽喉腔充分表面麻醉的基礎上能更安全有效地用于清醒經鼻氣管插管，患者耐受性好、應激反應小、血流動力學穩定，且無明顯呼吸抑制，為臨床解決清醒氣管插管提供了新的安全有效的麻醉方法，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號]R971.2

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0094-04

[作者簡介]樊娟(1978-)，女，河北宣化人，河北北方學院附屬第一醫院副主任醫師，副教授，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

[收稿日期]2014-09-05；[修回日期]2014-10-10