護理干預對髖關節置換術后深靜脈血栓形成的影響

李　琳，何麗英，田艷茶，董曉敏(.河北醫科大學第三醫院骨病科，河北 石家莊 05005；.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊 05007)

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·論著·

護理干預對髖關節置換術后深靜脈血栓形成的影響

李琳1，何麗英1，田艷茶1，董曉敏2(1.河北醫科大學第三醫院骨病科，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊 050017)

[摘要]目的探討不同護理干預措施對髖關節置換術后深靜脈血栓形成的影響。方法選取單側股骨頭壞死國際骨循環研究會Ⅲ期行全髖關節置換患者248例，隨機分為A、B、C、D 4組，各組均預防性應用抗凝藥物低分子肝素鈣皮下注射治療，A組不再給予特殊干預，B組應用間歇充氣壓力泵，C組應用等級彈力襪，D組在護理指導下規律患肢背伸、跖屈運動。觀察各組術后血栓發生率、切口出血引流量、疼痛評分及一期愈合情況。比較不同護理干預下髖關節置換術后的療效及優缺點。結果術后4組引流量和血栓發生率差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天4組疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，第3天4組疼痛評分均低于第1天(P<0.05)，第3天4組疼痛VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論髖關節置換術后患者在預防性應用抗凝藥物的基礎上，間歇充氣壓力泵、等級彈力襪及在護理指導下規律背伸、跖屈運動，均可明顯降低深靜脈血栓發生率，但規律背伸、跖屈運動經濟、方便、不增加患者經濟負擔和痛苦，易于推廣。

[關鍵詞]關節成形術,置換,髖;靜脈血栓形成;護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.022

股骨頭壞死是由于股骨頭供給血管壞死或閉塞所致。目前，此病已成為常見疾病，致殘率較高，晚期行全髖關節置換術重建關節運動功能是其唯一的選擇[1]。隨著髖關節置換患者越來越多，隨之而來的并發癥也越來越顯著，在其并發癥中最常見、最危險的是下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)，有報道其發生率在未預防者中為30.8%~63.0%[2-5]。髖關節置換術是用人工髖關節置換病變髖關節的一種手術，手術時患肢需要保持屈曲、內收、外旋體位，使靜脈內膜受損；髖關節置換手術時間相對較長，術中失血較多，會激發體內的凝血機制，身體進行代償調節，這種應激反應導致體內的凝血功能紊亂，加之手術后切口疼痛、麻醉反應患者的肢體活動減少，使肌肉活動減少，亦會造成下肢瘀血[6-8]。以上各種因素導致了髖關節置換術后容易發生下肢DVT，從而繼發致命的肺栓塞及深靜脈功能不全。本研究采取了一系列護理干預措施，旨在有效預防DVT，最大限度地減少術后血栓相關并發癥的發生。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月—2015年6月河北醫科大學第三醫院單側股骨頭壞死國際骨循環研究會Ⅲ期全髖關節置換患者248例。根據術后輔助預防血栓措施不同將患者隨機分為A、B、C、D 4組各62例。A組男性34例，女性28例，年齡36~68歲，平均(45.6±5.8)歲，單純給予低分子肝素，無其他特殊處理。B組男性27例，女性35例，年齡32~72歲，平均(45.8±7.3)歲，術后第1天開始使用間歇充氣壓力泵治療，充氣壓力為60~100 mmHg，充氣時間30 min/次，2~3次/d，10 d為1個療程。C組男性28例，女性34例，年齡40~70歲，平均(46.3±4.3)歲，應用等級彈力襪，促進下肢血液回流，6~8 h/d。D組男性30例，女性32例，年齡41~72歲，平均(47.3±6.2)歲，送回病房后即開始被動肢體按摩及腓腸肌擠壓，6 h后可指導患者主動進行背伸、跖屈運動，背伸至最大幅度后用力持續30 s，再行跖屈腳尖內勾持續30 s，囑咐患者家屬負責提醒，5 min/次，100次/d，術后第3天指導患者主動進行收縮腓腸肌、股四頭肌練習。B、C組患者發現下肢股骨髕上15 cm及脛骨髕下12 cm處周徑明顯增大，明確診斷為DVT后停止給予相應的護理干預。

1.2納入及排除標準納入標準:①股骨頭缺血性壞死；②行單側保留股骨頸生物型人工全髖關節置換；③均由同一高年資手術醫生完成手術。排除標準:①術前凝血功能異常;②患嚴重肝腎疾病；③行雙側、半髖或骨水泥型人工關節置換患者；④并發嚴重糖尿病、貧血或營養不良者。

1.3一般處理術前常規篩查深靜脈彩色超聲[9]，以及檢測血凝、生化等指標，均無異常。所有患者術后回病房患肢保持外展中立位,雙下肢保持30 °夾角，術后12 h開始常規給予低分子肝素皮下注射，次日開始每天腹壁皮下注射低分子肝素，持續至術后12 d拆線出院，術后1、7 d檢測血常規、出凝血時間及凝血酶，術后7、12 d常規復查深靜脈彩色超聲。術前及術后每日常規護理，記錄患肢股骨髕上15 cm及脛骨髕下12 cm處周徑，若周徑明顯增大，及時復查深靜脈彩色超聲觀察DVT情況。建議吸煙者戒煙，因尼古丁可使血管收縮，積極治療慢性病如高血壓、糖尿病等。

1.4術后處理術后48~72 h拔除引流管，如引流量較多(24 h>100 mL)，可適當延長引流時間至72 h，記錄患者術后引流量。及時換藥，一期愈合于術后12~14 d拆線，記錄各組一期愈合率及延遲愈合例數，按照疼痛VAS評分標準(0分:無痛；1~3分:有輕微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠)，由醫務人員、患者家屬、患者分別統計術后第1、3天疼痛VAS評分，記錄平均值。患者于術后第7、12天常規復查深靜脈彩色超聲，觀測下肢靜脈血流情況及DVT發生率。

2結果

術后4組引流量比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組高于A、D2組(P<0.05)。A組患者中有16例發生DVT，其中2例為雙下肢腓靜脈血栓，無切口延遲愈合患者；B組中有5例腓靜脈血栓或肌間靜脈血栓，無明顯下肢腫脹患者，無延遲愈合；C組患者中1例術后第2天患肢腫脹，深靜脈彩色超聲檢查回報為腘靜脈血栓，給予治療量的抗凝藥物，停止應用等級彈力襪，其余還有7例患者發生腓靜脈血栓或肌間靜脈血栓，1例延遲愈合，術后16d拆線；D組中無延遲愈合，無下肢腫脹發生，常規彩色超聲檢查發現5例腓靜脈血栓，2例肌間靜脈血栓。4組DVT發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天4組疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，第3天4組疼痛VAS評分均低于第1天(P<0.05)；術后第3天4組疼痛VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)，B、C組高于A組(P<0.05)。見表1。

表14組臨床效果比較

組別引流量(mL)發生DVT(例數,%)VAS評分(分)第1天第3天A301.4±141.216(25.8)4.8±1.31.5±0.7△B368.2±130.6*5(8.1)5.1±0.81.9±1.0*△C346.5±134.38(12.9)5.2±1.41.8±0.5*△D306.6±139.2#7(11.3)5.0±1.11.7±0.4△F/χ23.4389.0991.3153.807P0.0180.0280.2700.011

*P<0.05與A組比較#P<0.05與B組比較△P<0.05 與第1天比較(q/配對t檢驗)

3討論

人工全髖關節置換術是治療晚期股骨頭壞死最有效的方法，可重建髖關節功能，明顯改善患者的生活質量[10-11]。隨著人們生活水平的提高和醫療技術發展，髖關節置換術在臨床上廣泛應用，以中老年或高齡患者居多，這些患者常并發高血壓、高血脂等疾病，其血液黏稠度高，增加了血栓的危險。術后患者長期臥床，下肢血流相對緩慢而使血液處于高凝狀態，手術創傷刺激可造成血管內膜的損傷，炎性細胞因子的釋放，激活外源性凝血途徑，均是誘發靜脈血栓的重要原因。DVT可繼發致命的肺栓塞及深靜脈功能不全，成為術后常見并發癥。

DVT術后12 h推薦應用抗凝藥物如低分子肝素、利伐沙班等治療，術后應用10~35 d。據本科大量髖關節置換患者術后觀察，預防性應用抗凝藥物后致命性血栓發生率大為減少，術后下肢腫脹率較低，但通過常規復查深靜脈彩色超聲發現表淺靜脈如腓靜脈、肌間靜脈發生率仍在14%~20%。本研究結果顯示，術后單純使用低分子肝素的A組血栓發生率明顯高于其他組。此外，有報道顯示每天注射1次低分子肝素預防DVT可以導致術后出血量增加，但并不增加嚴重出血的危險。

為了減少DVT，術前術后的護理干預對預防DVT是至關重要的，其方法簡單、有效，特別是術后早期的活動鍛煉[12-13]，能夠促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。本研究主要探討不同護理干預的優缺點，以增加手術療效，減少術后并發癥。常見的術后DVT物理預防措施在抬高患肢的基礎上有間歇充氣壓力泵、等級彈力襪及患者主動的功能性運動來促進下肢血液回流等方式。①間歇充氣壓力泵：主要通過對多腔氣囊有順序地反復充放氣，形成對肢體和組織的循環壓力，對肢體由遠端到近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動，改善微循環，加速肢體組織液回流，預防肢體水腫，以增加靜脈回流和有效循環血量；間歇充氣壓力泵效果雖好，但費用以及對醫院配套設施要求較高，增加患者的經濟負擔，應用受到一定限制。②等級彈力襪：有利于手術后下肢靜脈功能的恢復，有利于消除手術后下肢水腫，促進切口愈合，可預防長期臥床患者的DVT；許建芬[14]研究等級彈力襪能明顯降低髖關節置換術后DVT的發生率。③自主功能性運動：術后囑患者進行踝關節主動背伸、跖屈運動，背伸至最大幅度后用力持續30 s，再行跖屈腳尖內勾持續30 s，使肌肉有效收縮，促進下肢肌肉活動，增加血流，預防血栓形成；占紫龍等[15]研究表明手術后下肢早期進行持續被動結合間歇主動規律的功能鍛煉，可有效預防DVT。

本研究結果顯示，4組引流量和DVT發生率差異有統計學意義。間歇充氣壓力泵及等級彈力襪因加壓效果好，可促進靜脈回流，引流量較多，而D組引流量與A組比較差異無統計學意義，認為間歇充氣壓力泵及等級彈力襪增加術后出血量。患者主動的功能性背伸、跖屈運動踝關節可有效減少DVT發生率，方法簡便易行，費用低，無特殊不適，可推廣應用；但其也有一定缺點，對于依從性較差的患者需給予充分的術前術后宣教、督促指導，讓患者及家屬更好地認識血栓的風險，規律行功能性背伸、跖屈運動。

綜上所述，髖關節置換術后患者在預防性應用抗凝藥物的基礎上，積極、規律地行背伸、跖屈運動，可明顯降低DVT發生率，方法簡便，易于推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R687.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0075-03

[作者簡介]李琳(1977-)，女，河北南宮人，河北醫科大學第三醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20130212)

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-24