英美日醫療保險制度比較

牛志民 李麗 呂鵬飛（錦州醫科大學 遼寧錦州 121000）

英美日醫療保險制度比較

牛志民 李麗 呂鵬飛（錦州醫科大學 遼寧錦州 121000）

英美日三國作為發達國家，其醫療保險制度建立比較早，規定內容相對完善，比較其參保人員范圍、醫療保險范圍、保險經費籌集方式、醫療衛生機構管理部門、醫，對健全我國醫療保險制度，細化大病醫保規定都具有重要作用。

醫療保險；主體；經費

【DOI】10．19312/j．cnki．61-1499/c．2016．07．021

2016年8月8日李克強總理強調：整合城鄉醫保深化醫藥改革說到做到，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。眾所周知，醫療保險改革牽動億萬人的心，醫療保險指由特定授權組織或機構經辦，并按照一定強制性政策法規或自愿締結的契約，在一定區域內參保人群中籌集醫療保險基金，用以支付住院或非住院患者疾病醫療費用的一種社會保險。醫療保險具有強制性、互濟性、社會性等特征。醫療保險的重要作用決定了其制度的重要價值，其制度的首要任務在于維護社會穩定，因無力承受醫療費用的患者接受來自醫療保險機構的經濟幫助則可以消除因疾病導致的社會不安定因素；其次，醫療保險制度有助于提高勞動生產率，促進生產發展，醫療保險不僅能直接減少勞動者身心健康的維護費用，還能間接為社會生產發展提供合格的動力和源泉，因為健康的勞動者才能確保為社會提供適格的勞動；再次，醫療保險制度還肩負調節不同收入群體之間公平正義的職責，醫療保險費和償付醫療保險服務費是調節收入差別的重要手段，也是政府收入再分配的途徑。

正是醫療保險具有上述作用，英美日等發達國家才紛紛建立本國的醫療保險制度。我國在進一步深入醫療衛生改革，我們可以借鑒英美日等發達國家醫療保險制度，順利完成我國醫療衛生改革，提高我國民眾衛生健康水平。

一、參保人員、保險范圍不同

全民免費醫保是英國的國家名片之一，2012年倫敦奧運會開幕式時英國曾把“病床”搬上舞臺，讓“醫生”、“護士”與“病人”和諧共舞，以此昭示其國民健康服務體系(NHS)的成功。英國國民健康服務體系創建于第二次世界大戰后經濟復蘇的1948年。無論自然人是否在職或個人支付能力高低，都可以得到全方位的免費醫療服務。英國國民健康服務體系的宗旨是實現全民覆蓋：國家稅收支付全體公民基本醫療費用。因英國實行全民免費醫療，所以在英國不存在醫療保險范圍問題，醫療保險基金也無需市場化運營。但是，這種缺乏競爭的國家運營機制使得醫療機構漸失活力，醫護人員工作積極性不高，部分患者為得到更加滿意的服務則自費去私立醫院，從而引發英國醫療保險領域的市場化改革，特別是上世紀70年代以來，包括英國在內的全球經濟的衰退，政府開始改革從搖籃到墳墓的福利制度，只是受既得利益者的阻礙，英國醫療保險市場化改革進程緩慢。

美國則主要實行雇員購買醫療保險的完全市場化制度。自然人月需繳納的醫療保險費用1000美元左右，只有大公司才能負擔得起，部分小公司受經濟能力限制無力支付雇員的醫保費用，所以由雇員自費購買。奧巴馬上臺后，為確保近千萬低收入者或失業者能享有基本醫療保險，強行推進新醫保制度，強制要求個人繳納醫療保險費用，擴大醫療保險覆蓋人群范圍。這種市場化醫療保險制度，大大擴大了美國醫療保險范圍，甚至包括器官移植等昂貴的診療服務。同時，美國大多數州都把醫療保險服務轉包給商業保險機構承辦。

日本實行全民健康保險制度，“保障了所有居民病有所醫。”[1]除退休的老年人和受“生活保護”者外，都要繳納健康保險金。日本國民保險分三種：第一種是工會健康保險（也稱為雇員健康保險），參保人員為大企業工作人員及其撫養的直系親屬以及中小企業職員和其撫養的直系親屬；第二種是國民健康保險，參保者為獨資經營及靠養老金生活者，包括農民、大學生、自由職業者、家庭主婦等；第三種為特殊行業健康保險，參保者主要為公務員、船員、私立學校教師等。雖然不同群體保險支付醫療保費數額高低不等，但都平等享受基本的醫療服務。日本醫療保險運營方面，除國民健康保險由市町村運營外，其他均由株式會社運營。

二、保險費來源不同

英國的全民免費醫療保險制度，決定其醫療保險費用的籌集渠道主要為政府的納稅收入，即醫療保險費用的80%來自政府的健康保險稅，醫療支出占英國財政預算的10%。據報道，NHS的預算由最初建立時4．37億英鎊增至2014—2015財年的956億英鎊，即便如此還有2/3的醫院處于赤字運營狀態，2014年底醫院運營總赤字已高達10億英鎊。英格蘭NHS首席運營官西蒙·史蒂文斯指出，如果想保證目前的醫療服務質量，政府每年須再增加1．5%的財政投入。此外，醫療保險費用的4%-5%來自于患者，其余部分則來自于保險利息等。

美國因其實行市場化的醫療保險制度，所以其主要實行個人繳納醫療保險費用的制度。除為數不多的低收入美國公民或永久居民外，美國政府不為需要醫療者提供資助。而美國醫療費用非常昂貴，普通住院日需要近千美元的費用，因此，絕大多數美國人需要繳納醫療保險費用，否則就無力支付昂貴的醫療費用。

日本的工會健康保險主要適用于大公司大企業雇員或中小企業雇員，其中大公司大企業雇員的醫療保險費由雇主和雇員平均繳納，中小企業雇員的醫療保險費由雇主和雇員共同繳納，政府給予一定程度補助，從而確保社會能夠公平享受基本醫療保險；國民健康保險的稅率和繳費率則由地方政府確定，兼顧收入、資產和其他代表受保人支付能力的因素。特殊行業健康保險在勞資雙方共同負擔基礎上，國庫再輔以少量資助。此外，日本還建立“老年保健制度”，保障65歲以上的殘疾或臥床老年人及70歲以上老年人，醫療費用除患者自身承擔部分外，主要由各醫療保險種類分擔，政府再予以一定程度的補助。

三、醫療機構類型性質及其行政管理部門存在差異

因英國實行全民免費醫療的國民健康服務體系，傳統公立醫院醫療服務質量相對較高，導致私營醫療服務機構的市場份額很低，所以雖然英國在法律方面允許私營機構提供醫療服務，但僅有少數外國人或其他有特殊醫療需求的富裕人員才會到私營醫療服務。總體而言，英國醫療機構市場化程度不高，醫療服務效率低下，等待時間較長。因此，近年少數患者轉向私營醫療機構。加之部分大企業為吸引優秀員工，為員工購買商業醫療保險，也推動私營醫療機構快速發展。

美國醫療機構分為私人診所或醫院、州政府公立醫院、美國聯邦軍隊醫院以及退伍老兵醫院。私人診所的醫生也就是家庭醫生，履行著我國社區醫院或鄉鎮衛生所的職責，但私人診所不設床位，也沒有住院患者，除對轄區內居民建立個人健康檔案外，對承擔患者初診義務和分流的工作。私立醫院又分營利性與非營利性兩種，以營利性醫院為主。州政府公立醫院、美國聯邦軍隊醫院以及退伍老兵醫院則主要為特殊人群設立，具有公立性屬性。

日本醫院絕大多數為非盈利機構，由國家或地方政府財政投入建設，分綜合性醫院、結核病醫院、精神病院、傳染病院四種，全國醫院中80%左右為公立，私立醫院僅20%。在醫療衛生及其保險工作管理部門方面，日本與英國、美國并無太大差異：英國的衛生部（Department of Health）負責維護全國民眾健康和福利水平，也負責管理運營英國的醫療保險機構；美國衛生及公共服務部（United States Department of Health and Human Services）是醫療保險事務的聯邦政府行政管理部門，負責維護監管美國公民的健康。醫療衛生及其保險工作由厚生勞動省負責，包括制定國家衛生政策、社會保障、勞動就業等規章制度，但日本的衛生管理已經由“垂直命令”方式逐漸轉換為自主決策參與方式。

我國正在啟動的城鄉居民醫保改革與醫藥聯動，這種整體性的醫藥衛生及保險行業的全面性改革，必須在參考國外相關制度基礎上，結合我國實際進行科學合理的制度安排。“與日本醫療保險制度相比，中國醫療保險制度的醫療服務可及性受限較多……公共性質的醫院占大多數，私人醫院較少。”[2]具體就醫療保險制度而言，我們不能期待再回到全民免費醫療的時代，雖然大部人都不認可該主張，但我們在不斷提高的醫療報銷比例的期望中又嗅到計劃經濟時代的內在需求。前文所提英國的福利政策隨經濟發展而調整的實踐告訴我們，在中國這樣人口眾多的發展中國家，根本不可能實行全民免費的醫療保險制度，而應科學劃分個人和所在單位或國家的醫療保險費用及治療費用的分擔機制，確保醫療保險行業的持續健康發展。日本的個人承擔醫療保險費用比例已經上升到30%，所以就基本醫療保險費用分擔而言，我們在一方面大力強調國家加大投入，提高社會保障能力的同時，也必須清醒地認識到個人亦須承擔一定比例的費用，否則就超越我國經濟發展能力和發展階段。同時，我國的醫療保險管理機構有衛生計劃委員會、人力資源社會保障部門，甚至民政部門，我們應“明確一個部門負責，以提高行政效率，方便統籌協調。”[3]此外，還應將分級診療過程納入醫療保險制度中，英國的社區基礎服務、美國的家庭醫生服務、日本的一次診療行為都是初級診療，初診后需要進一步處理的則轉入上級醫院。否則，我國診療習慣趨向于小病大看，不僅降低整體醫療效率，也浪費醫療資源，必將阻礙醫療保險制度的改革。總之，我國的醫療保險制度改革必須綜合考慮醫療機構的性質、類型、分級診療行為、參保人員范圍和醫療保險費用籌集渠道，科學合理設計后徹底貫徹執行。

[1]陳鳳娟．日本醫療保險制度體系及其經驗借鑒．市場研究．2016（6）：64-65．

[2]堀口淳揚．中日醫療保險制度概要比較．市場周刊．2016（7）：90-91．

[3]陳競爽．德國醫療保險制度及其啟示．現代經濟信息．2016（6）：129,131．

遼寧省社會科學規劃基金項目“無主病人緊急醫療救助機制研究”，項目編號：L13DSH024；遼寧省社會科學界聯合會2016年度咨政建言課題“關于加大實施民生工程力度研究”，項目編號：2016lslzz-02；四川省哲學社會科學重點研究基地四川醫事衛生法治研究中心項目“我國醫療救助制度城鄉一體化研究”；遼寧省大學生創新課題“遼寧醫學院數字科普資源建設及發展研究”。

牛志民（1973--）遼寧建平人，錦州醫科大學副教授，法學博士；研究方向：醫學教育、醫學改革。