醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究

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醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是一種前瞻性的醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng),通過(guò)根本原因分析及流程改造,以杜絕或減少缺陷的發(fā)生[1]。壓瘡是一種影響因素復(fù)雜、難愈合的慢性損傷,增加了臨床工作技術(shù)難度與強(qiáng)度,降低病人生活質(zhì)量；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)把防范和減少病人壓瘡發(fā)生納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,壓瘡防治一直是臨床亟待解決的重點(diǎn)及難點(diǎn)[2]；HFMEA強(qiáng)調(diào)防患于未然,構(gòu)建科學(xué)的壓瘡防治管理模式,有待于護(hù)理管理者在臨床實(shí)踐中不斷摸索和改進(jìn)。自2012年,我院將HFMEA模式引入壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理中,取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象選取2009年—2014年我院住院病人。2009年—2011年住院病人作為對(duì)照組，2012年—2014年住院病人作為觀察組。兩組病人的年齡、病種、病情、病區(qū)分布及HFMEA管理模式實(shí)施前后護(hù)士的年齡、學(xué)歷、護(hù)齡等方面具有均衡性,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法對(duì)照組使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估且復(fù)評(píng)結(jié)果≤12分的壓瘡高危病人[3]。觀察組實(shí)施基于HFMEA管理模式的評(píng)估質(zhì)控再造流程。方法如下。

1.2.1確定研究主題醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)2009年—2011年的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論,用頭腦風(fēng)暴法確定最為迫切解決的主題是“降低壓瘡高危備案病人的壓瘡發(fā)生率”。

1.2.2成立壓瘡HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)2012年1月,我院成立壓瘡HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì),由主管院領(lǐng)導(dǎo)直接領(lǐng)導(dǎo),護(hù)理部主任、護(hù)理質(zhì)控員、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干共15名成員組成,設(shè)有1名組長(zhǎng)、2名副組長(zhǎng),平均年齡32歲,平均護(hù)齡14年；成員來(lái)自內(nèi)科、外科、特殊區(qū)域等13個(gè)病區(qū),團(tuán)隊(duì)進(jìn)行HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn),負(fù)責(zé)對(duì)壓瘡高危病人HFMEA管理方案的制訂、持續(xù)改進(jìn)等全程追蹤。

1.2.3壓瘡高危因素及失效模式分析常規(guī)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程見(jiàn)圖1。針對(duì)責(zé)任護(hù)士初評(píng)、護(hù)士長(zhǎng)復(fù)評(píng)、壓瘡護(hù)理小組會(huì)診3個(gè)環(huán)節(jié),HFMEA團(tuán)隊(duì)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法討論并列出可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素,確定潛在的7個(gè)失效模式及7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

按公式計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)=(S)×(O)×

(D),S為影響嚴(yán)重性,O為失效模式出現(xiàn)的頻率,D為探測(cè)失效水平,S、O、D的等級(jí)分均為1分～10分,如RPN值>125分,采取改造措施[4],見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),責(zé)任護(hù)士使用Braden量表不正確、壓瘡護(hù)理小組成員會(huì)診時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士已下班、臨床護(hù)士判斷難免性壓瘡不正確是需要改造的失效模式。

圖1　2009年—2011年壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程

流程失效模式 效應(yīng)分析 RPN值(分)責(zé)任護(hù)士初評(píng)使用Braden量表不正確對(duì)Braden量表的內(nèi)容掌握不全282.98壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)對(duì)評(píng)估的重要性認(rèn)識(shí)不足88.13未評(píng)出壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人未全面了解病人的病情108.90護(hù)士長(zhǎng)復(fù)評(píng)復(fù)評(píng)不準(zhǔn)確對(duì)Braden量表的內(nèi)容掌握不全103.95復(fù)評(píng)不及時(shí)對(duì)復(fù)評(píng)不重視81.34壓瘡護(hù)理小組會(huì)診會(huì)診時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士已下班小組成員兼職,會(huì)診安排在下班后200.70臨床護(hù)士判斷難免性壓瘡不正確將已會(huì)診并確認(rèn)為壓瘡高危病人備案后新發(fā)的壓瘡定為難免性壓瘡289.30

1.2.4改進(jìn)措施

1.2.4.1壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程再造HFMEA團(tuán)隊(duì)根據(jù)壓瘡高危病人質(zhì)控失效模式分析結(jié)

果對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)控流程進(jìn)行再造,對(duì)護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士復(fù)評(píng)時(shí)機(jī)、申請(qǐng)會(huì)診條件等兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn),見(jiàn)圖2。

圖2　2012年—2014年壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程

1.2.4.2實(shí)施改進(jìn)對(duì)策①責(zé)任護(hù)士使用Braden量表不正確的應(yīng)對(duì)策略。修訂壓瘡危險(xiǎn)因素量表,使評(píng)估內(nèi)容清晰易懂,評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行。加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn),修訂培訓(xùn)方法。采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)培訓(xùn)方式:設(shè)立問(wèn)題→分組討論→總結(jié)培訓(xùn)結(jié)果,有針對(duì)性地解決存在問(wèn)題，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。實(shí)施分層培訓(xùn):HFMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡質(zhì)控員每半年培訓(xùn)1次→護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡質(zhì)控員培訓(xùn)病區(qū)全體護(hù)士,培訓(xùn)頻率根據(jù)情況自行擬定→HFMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)壓瘡防護(hù)薄弱的病區(qū)進(jìn)行個(gè)體化強(qiáng)化培訓(xùn)。實(shí)施3級(jí)壓瘡專項(xiàng)培訓(xùn)督查體系，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡質(zhì)控員、住院大樓壓瘡質(zhì)控棟長(zhǎng)、HFMEA團(tuán)隊(duì)成員組成,進(jìn)行壓瘡專項(xiàng)培訓(xùn)質(zhì)量的督查,并納入績(jī)效考核項(xiàng)目。②壓瘡護(hù)理小組會(huì)診時(shí)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士已下班的應(yīng)對(duì)策略。將護(hù)理會(huì)診納入常規(guī)護(hù)理工作,設(shè)立護(hù)理會(huì)診收費(fèi)項(xiàng)目。修改申請(qǐng)會(huì)診標(biāo)準(zhǔn),將原來(lái)責(zé)任護(hù)士使用Braden量表評(píng)分≤12分調(diào)整為護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士復(fù)評(píng)≤9分的壓瘡定為極度危險(xiǎn)病人[3],由護(hù)士長(zhǎng)在1個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)會(huì)診,減少會(huì)診量。建立壓瘡電子評(píng)估系統(tǒng)及會(huì)診預(yù)約制度,加強(qiáng)會(huì)診小組與病區(qū)溝通,確

保會(huì)診時(shí)雙方共同參與。③臨床護(hù)士判斷難免性壓瘡不正確的應(yīng)對(duì)策略。明確難免性壓瘡的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人落實(shí)預(yù)防措施,而且風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)評(píng)≤9分者。院內(nèi)發(fā)生壓瘡均由護(hù)理部質(zhì)控員、大科護(hù)士長(zhǎng)和HFMEA團(tuán)隊(duì)成員共同評(píng)估,最終判定是否為難免性壓瘡。

1.2.5評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組病人壓瘡高危病人的備案率、壓瘡發(fā)生率；觀察組實(shí)施HFMEA后RPN改善情況。

2結(jié)果

2.12009年—2014年壓瘡高危病人的備案及發(fā)生壓瘡分布?jí)函徃呶２∪藗浒缸兓厔?shì)逐年增高,壓瘡高危病人發(fā)生壓瘡變化趨勢(shì)逐年下降。詳見(jiàn)表2。

表2　2009年—2014年壓瘡高危病人的備案

2.2兩組病人的壓瘡高危備案率及發(fā)生壓瘡情況比較觀察組壓瘡高危病人的備案率高于對(duì)照組,高危備案病人的壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.01),見(jiàn)表3。

表3　壓瘡高危病人的備案率與壓瘡高危備案

2.3實(shí)施HFMEA管理模式前后RPN值比較實(shí)施HFMEA管理模式后,3個(gè)關(guān)鍵失效模式的RPN值低于實(shí)施前(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4　實(shí)施HFMEA管理模式前后關(guān)鍵失效模式RPN值比較　分

3討論

3.1前瞻性的流程再造,有利于制訂針對(duì)性的應(yīng)對(duì)方案HFMEA管理模式強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防,針對(duì)流程缺陷進(jìn)行流程改造。因此,流程再造是HFMEA管理模式的重要環(huán)節(jié)之一。徐玉云等[5]對(duì)手術(shù)室傳統(tǒng)工作管理流程進(jìn)行再造,設(shè)置嚴(yán)謹(jǐn)、高效的手術(shù)室感染控制流程,關(guān)注手術(shù)室各個(gè)易感染環(huán)節(jié),防止疏漏,提高了手術(shù)室管理質(zhì)量。本研究應(yīng)用HFMEA管理模式中流程再造的優(yōu)秀管理理念,進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程再造,以提高壓瘡高危病人的備案率、降低壓瘡發(fā)生率為直接目標(biāo)，圍繞目標(biāo)對(duì)阻礙因素進(jìn)行原因分析,制訂相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案。研究結(jié)果顯示，流程再造為達(dá)到壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

3.2HFMEA管理模式的應(yīng)用提高了壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量HFMEA是一種防患于未然的質(zhì)量管理模式,已應(yīng)用在護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)域,在預(yù)防老年住院病人跌倒、口服給藥安全管理、一次性無(wú)菌物品管理等項(xiàng)目中取得較好的效果[6-8]。本研究針對(duì)關(guān)鍵失效模式,進(jìn)行根本原因分析,采取對(duì)策后,有效地降低了高危病人壓瘡的發(fā)生。表2顯示:病人壓瘡高危備案情況呈上升趨勢(shì)；而壓瘡高危備案病人發(fā)生壓瘡發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì)；但在2014年新發(fā)壓瘡稍上升,2014年壓瘡備案率下降,提示應(yīng)再次進(jìn)行失效模式及原因分析。在表3的統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果顯示:兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；表4也表明觀察組實(shí)施HFMEA前后,3個(gè)關(guān)鍵失效模式的RPN值均下降,這與劉亞平等[9]預(yù)防可避免性壓瘡和馮丹等[10]預(yù)防臥床病人壓瘡的研究及丁麗蓉等[11]降低住院病人壓瘡發(fā)生率結(jié)果一致,說(shuō)明HFMEA管理模式對(duì)壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量作用顯著。

3.3HFMEA管理模式的應(yīng)用提高了護(hù)士壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平及團(tuán)隊(duì)凝聚力HFMEA團(tuán)隊(duì)成員在研究過(guò)程中,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程再造、壓瘡高危病人失效模式及原因分析、失效原因和失效的影響、對(duì)策擬定均采用“頭腦風(fēng)暴法”。潘黎等[12]對(duì)我國(guó)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的應(yīng)用現(xiàn)狀及問(wèn)題進(jìn)行綜述,指出成功實(shí)施頭腦風(fēng)暴法是HFMEA研究取得成功的關(guān)鍵。本研究基于頭腦風(fēng)暴法,針對(duì)關(guān)鍵失效模式,從修改評(píng)估量表、人員設(shè)置、培訓(xùn)人員、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)頻率等多維度、多渠道、分層次等多項(xiàng)措施及加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督力度,提高護(hù)士壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平,同時(shí)加強(qiáng)了各級(jí)質(zhì)控人員的溝通,增強(qiáng)了團(tuán)體凝聚力,提高了解決問(wèn)題的能力。

4小結(jié)

本研究運(yùn)用HFMEA管理模式對(duì)醫(yī)院的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)控流程進(jìn)行改進(jìn),通過(guò)對(duì)流程進(jìn)行分析,并結(jié)合RPN進(jìn)行深層次無(wú)縫隙挖掘潛在失效模式和效應(yīng)分析,對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行防控管理,取得了顯著效果,但壓瘡的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜,受主、客觀因素影響會(huì)產(chǎn)生波動(dòng),在臨床工作中應(yīng)定期評(píng)估,確定失效模式,通過(guò)效應(yīng)分析,及時(shí)有效采取預(yù)防措施,持續(xù)提高壓瘡防控的管理質(zhì)量。總而言之,該管理模式的引進(jìn),為前瞻性的程序及流程管理開(kāi)辟了新的途徑,值得在臨床不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯孫玉梅)

農(nóng)月稠，傅桂芬，譚小燕，黃秀祿，玉顏慶，張莉

摘要:[目的]運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)控流程再造,改善壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理。[方法] 以2009年—2011年住院病人為對(duì)照組,實(shí)施常規(guī)壓瘡高危因素評(píng)估質(zhì)控流程； 2012年—2014年住院病人為觀察組,實(shí)施基于HFMEA管理模式的壓瘡高危因素評(píng)估質(zhì)控再造流程；比較兩組住院病人的壓瘡高危備案率、壓瘡發(fā)生率及觀察組實(shí)施后事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)改善情況。[結(jié)果]觀察組較對(duì)照組壓瘡高危病人備案率上升、壓瘡發(fā)生率下降(P<0.01),觀察組實(shí)施HFMEA管理模式后RPN值下降(P<0.01)。[結(jié)論]將HFMEA應(yīng)用于壓瘡高危病人管理,可準(zhǔn)確把握防范壓瘡的重點(diǎn)管理環(huán)節(jié),防患于未然,有效降低壓瘡高危病人的壓瘡發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療失效模式；效應(yīng)分析；壓瘡；高危病人；風(fēng)險(xiǎn)管理

Application study on health care failure mode and effect analysis in risk administration of high-risk pressure ulcer patients

Nong Yuechou,Fu Guifen,Tan Xiaoyan,et al(People’s Hospital of the Guangxi Zhang Autonomous Region，Guangxi 530021 China)

AbstractObjective:Applying healthcare failure mode and effect analysis(HFMEA) to transform the quality control process of pressure ulcer risk factors assessment，so as to improve the risk management.Methods:The patients in hospital from 2009 to 2011 were taken as the control group which implemented the conventional quality control process of pressure ulcer risk factors assessment，while the patients from 2012 to 2014 were taken as experimental group which implemented the new quality control process of HFMEA.The situation of two groups patients with pressure ulcers record rate，the incidence and risk index(RPN) were compared between both groups.Results:The pressure ulcers record rate and incidence of two groups had shown significantly different(P<0.01).The RPN of experimental group reduced after implementing HFMEA management mode(P<0.01).Conclusion:Applying the HFMEA management mode for the high-risk pressure ulcer patients can accurately key prevent pressure ulcers management link of and precautions，effectively reduce the incidence of pressure ulcers in patients at high risk of pressure ulcers.

Key wordshealth care failure mode;effect analysis；pressure ulcer；high-risk patients；risk management

收稿日期:(2015-09-07;修回日期:2016-01-15)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介農(nóng)月稠,副主任護(hù)師,本科,單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；傅桂芬()、譚小燕、黃秀祿、玉顏慶、張莉單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)課題,編號(hào):S201315-03、S201314-03。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.013

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02A-0426-04