出血性腦血管病介入治療的研究進(jìn)展

陸弘盈

摘要：出血性腦血管病是臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和材料科學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)被廣泛應(yīng)用于出血性腦血管病的臨床治療，并以其獨(dú)特的安全性、微創(chuàng)性受到醫(yī)生和患者的關(guān)注和肯定，筆者就血管介入術(shù)在出血性腦血管病臨床治療中的應(yīng)用及進(jìn)展做一綜述，旨在為臨床提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：出血性腦血管病；血管內(nèi)介入治療；Onyx膠；電解可脫卸彈簧圈

中圖分類號(hào)：R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008-2409（2016）05-0154-05

出血性腦血管病是指由于腦內(nèi)或周圍組織出血所致的腦部損傷，包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）、腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）等。出血性腦血管病的致殘率及致死率均高于缺血性腦血管病，對(duì)患者、家庭及社會(huì)危害極大。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和材料科學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)被廣泛應(yīng)用于出血性腦血管病的臨床治療，并以其獨(dú)特的安全性、微創(chuàng)性受到醫(yī)生和患者的關(guān)注和肯定，同時(shí)日漸成為治療出血性腦血管病的重要方法。本研究就出血性腦血管病介入治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展作一綜述，旨在為出血性腦血管病的臨床治療和介入治療的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療

IA多在腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上誘發(fā)，即腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的原因，占50%～70%。在腦血管意外事件中，IA的危險(xiǎn)性僅次于腦血栓和高血壓腦出血，并具有較高的致殘率和致死率。鑒于IA瘤囊內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，其瘤壁所承受壓力顯著高于正常動(dòng)脈管壁，故IA破裂風(fēng)險(xiǎn)極高。而IA破裂可導(dǎo)致SAH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高至80%以上，且再出血率更高，因此，積極處理IA是十分必要的。

開顱手術(shù)夾閉治療IA是近50年來的主流治療方式，隨著手術(shù)顯微鏡技術(shù)的發(fā)展、外科手術(shù)技術(shù)的革新及麻醉與重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，使得破裂IA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不斷下降，而顯微手術(shù)動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)也一度是治療IA的最佳方法。

1974年Serbinenko首創(chuàng)可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，打破以往IA治療中傳統(tǒng)開顱夾閉手術(shù)一統(tǒng)天下的局面。20世紀(jì)90年代以來，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)和設(shè)備的不斷革新，以電解可脫卸彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）為代表的血管內(nèi)介入手術(shù)以其創(chuàng)傷小、成功率高、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段之一，并使傳統(tǒng)手術(shù)夾閉治療受到挑戰(zhàn)，甚至有學(xué)者提出將血管內(nèi)介入治療作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方式。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（Intemational Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）協(xié)作組的一項(xiàng)長期隨訪結(jié)果顯示，采用手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入治療的5年期生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），證實(shí)血管內(nèi)介入治療可獲得與手術(shù)夾閉相似的遠(yuǎn)期療效，且血管內(nèi)介入治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)夾閉。分析其原因可能為：①開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易誘發(fā)機(jī)體術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)。②術(shù)中分離外側(cè)裂時(shí)，可在一定程度上加重腦組織損傷。③開顱手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，長期臥床大大增加肺部感染及泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)中操作對(duì)腦血管刺激大，易誘發(fā)腦血管痙攣。

2腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)介入治療

cAVM是指因胚胎早期腦血管原始胚芽發(fā)育分化異常所致的一種先天性腦血管疾病。cAVM是臨床常見的血管性疾病，其每年出血風(fēng)險(xiǎn)為2%～4%，出血后每年再出血風(fēng)險(xiǎn)遞增至6%，因此，減少血管破裂風(fēng)險(xiǎn)是cAVM的關(guān)鍵治療原則。

氰丙烯酸酯類材料，如氟基丙烯酸異丁酯（isobutyl-2-cyanoacrylate，IBCA）、α-氟基丙烯酸正丁酯（n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）等作為經(jīng)典粘附性液體栓塞材料已被廣泛應(yīng)用于血管內(nèi)栓塞治療且技術(shù)已十分成熟，但其栓塞效果并不盡如人意。尋找更安全、高效的栓塞材料是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)問題。新型非粘附性液體栓塞材料Onyx膠的出現(xiàn)徹底改變了氰丙烯酸酯類材料治療cAVM的現(xiàn)狀，甚至被認(rèn)為是神經(jīng)外科血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展史上的又一個(gè)里程碑。在血管內(nèi)，Onyx膠可通過二甲基亞砜（DMSO）溶劑滲透入組織間隙緩慢沉淀，并最終形成大分子聚合物，從而起到可靠的栓塞作用。Onyx膠具有相對(duì)非粘附特性，不粘管，允許長時(shí)間注射，其可控性和彌散性都明顯優(yōu)于氰丙烯酸酯類材料。通過利用Onyx膠建立固體鑄型，有利于了解畸形血管構(gòu)造，調(diào)整栓塞治療策略，并選擇適宜拔管時(shí)間。目前國內(nèi)外達(dá)成的基本共識(shí)是，采用Onyx膠治療cAVM可使治愈率從15%提高至40%，其中Spetzler-Martin分級(jí)為1～2級(jí)的cAVM完全栓塞率高達(dá)90%，從而使S-M更高分級(jí)的cAVM有了治愈的可能。目前，Onyx膠已逐漸被應(yīng)用于cAVM臨床治療，但不同類型cAVM應(yīng)用Onyx膠栓塞的效果并不一致。

3硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的血管內(nèi)介入治療

DAVF是指發(fā)生于硬腦膜動(dòng)脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質(zhì)靜脈間的異常動(dòng)靜脈吻合，屬顱內(nèi)血管畸形的范疇，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%，幕上動(dòng)靜脈畸形的6%，幕下動(dòng)靜脈畸形的35%，可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，但以海綿竇、橫竇、乙狀竇、上矢狀竇為多。永久性完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口是DAVF的治療原理。

隨著介入神經(jīng)放射技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療逐漸成為本病的主要治療手段。Onyx膠是目前公認(rèn)治療DAVF的最佳栓塞材料，因其具備液態(tài)流動(dòng)性，故理論上可完全致密封堵瘺口，重建損傷的動(dòng)脈血管壁，從而取得滿意的栓塞效果。

栓塞途徑包括動(dòng)脈入路和靜脈人路兩種。經(jīng)動(dòng)脈栓塞有經(jīng)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈、經(jīng)局部供血?jiǎng)用}和術(shù)中穿刺供血?jiǎng)用}等，其中以經(jīng)股動(dòng)脈栓塞最常用，要求超選擇性插管，把微導(dǎo)管插至供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端近瘺口處才能栓塞，如果栓塞供血?jiǎng)用}近端，其結(jié)果類似結(jié)扎供血?jiǎng)用}，僅能緩解癥狀，會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。經(jīng)靜脈栓塞是通過閉塞受累的靜脈竇而消除DAVF，由于其較經(jīng)動(dòng)脈栓塞更簡單、療效高、不良反應(yīng)少，故越來越受到重視。經(jīng)靜脈入路有經(jīng)股靜脈或頸靜脈、經(jīng)眼上靜脈和術(shù)中穿刺靜脈竇或引流靜脈三種栓塞方法。動(dòng)脈入路的適應(yīng)證：以頸外動(dòng)脈供血為主，無或可避開危險(xiǎn)吻合；頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的腦膜支供血，栓塞時(shí)可避開正常腦組織的供血?jiǎng)用}。靜脈入路的適應(yīng)證：無法由動(dòng)脈入路到達(dá)供血?jiǎng)用}瘺口處；供血?jiǎng)用}極為復(fù)雜，難以將所有的供血?jiǎng)用}閉塞；靜脈竇阻塞且不參與正常腦組織引流者；可耐受靜脈球囊試驗(yàn)者。

4血管內(nèi)介入治療的相關(guān)并發(fā)癥

血管內(nèi)介入治療出血性腦血管病顯示出巨大優(yōu)勢，但介入治療所致的不良事件仍不容忽視。

4.1顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是血管栓塞術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，占治療總數(shù)的2%～8%，多數(shù)是由于微導(dǎo)管刺破血管、填塞彈簧圈時(shí)型號(hào)不合適等因素所致。預(yù)防顱內(nèi)出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前明確其供血?jiǎng)用}，選擇較粗大迂曲程度小的動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。②微導(dǎo)管頭必須進(jìn)入或接近目標(biāo)血管內(nèi)，若僅在供血?jiǎng)用}主干里，栓塞材料很難彌散，必要時(shí)對(duì)微導(dǎo)管頭端進(jìn)行塑性。③注射速度慢且勻速。④返流的長短、返流固化時(shí)間的長短及局部血管痙攣均影響微導(dǎo)管的撤出，必要時(shí)留管。⑤操作微導(dǎo)管要輕柔，且返流要控制在2 cm范圍內(nèi)。⑥定時(shí)觀察神經(jīng)體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.2腦血管痙攣

腦血管痙攣主要表現(xiàn)為意識(shí)改變、失語及肢體功能障礙，介入操作刺激、Onyx血管毒性、栓塞面積過大所致的局部水腫及造影時(shí)壓力過大等因素是誘發(fā)腦血管痙攣的誘因。預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中操作輕柔，切記暴力，尤其是細(xì)小迂曲的血管。②Onyx使用前應(yīng)充分搖勻。③根據(jù)造影提示選擇適宜的造影劑劑量和注射壓力。④術(shù)中配合應(yīng)用罌粟堿、尼莫通，積極預(yù)防血管痙攣。

4.3正常腦灌注壓突破（NPPB）

NPPB的主要機(jī)制為病變腦組織長期缺血而處于低灌注狀態(tài)，而小動(dòng)脈因長期代償性擴(kuò)張而喪失了收縮功能，畸形血管栓塞后腦灌注恢復(fù)正常，但血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，過度灌注的血流突破毛細(xì)血管床，造成腦出血或腦腫脹。為預(yù)防NPPB，手術(shù)應(yīng)在低血壓下進(jìn)行，且術(shù)后積極控制血壓。對(duì)于病灶大、血流量大的病灶，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取控制栓塞面積，多次栓塞或聯(lián)合栓塞的方法，每次栓塞的直徑范圍應(yīng)控制在3 cm左右，否則會(huì)造成較大幅度的局部灌注壓升高。

4.4腦缺血、腦梗死

主要由腦血管痙攣引起，患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺失等癥狀。而導(dǎo)絲和微導(dǎo)管對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激、嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血及使用高滲造影劑是其主要誘因。術(shù)前使用鈣離子拮抗劑能有效防治腦血管痙攣，進(jìn)而可降低術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)勻速、輕柔，忌快速推送或回撤微導(dǎo)管，以盡可能減少微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲對(duì)血管壁的刺激，可用等滲造影劑替代部分造影劑，減少高滲造影劑的使用。術(shù)后給予“3H”療法、腰穿及腰大池置管持續(xù)引流。

4.5支架相關(guān)并發(fā)癥

主要誘因包括：①支架塌陷、移位、變形，在操作支架輔助彈簧圈栓塞過程中，彈簧圈易壓迫支架導(dǎo)致其塌陷。②血管內(nèi)狹窄，置入的支架作為異物誘發(fā)血管內(nèi)膜的過度增生且在血管內(nèi)易引起血小板聚集形成血栓，應(yīng)用抗血小板聚集藥物可以有效預(yù)防血栓形成。

隨著多學(xué)科的發(fā)展，神經(jīng)介入科學(xué)也在不斷進(jìn)步。在過去的幾十年中，神經(jīng)影像學(xué)、醫(yī)用材料學(xué)和微導(dǎo)管技術(shù)的協(xié)同發(fā)展使得出血性腦血管病的治療從開顱手術(shù)向血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，使得一些復(fù)雜性出血性腦血管病由不治變?yōu)榭芍尾@得較為滿意的長期栓塞效果。我們相信未來將有更多更好的生物活性栓塞材料及新技術(shù)新設(shè)備涌現(xiàn)，而介入微創(chuàng)手術(shù)將有望成為治療出血性腦血管病的首選方式。