QCC提高床頭抬高依從性對預防呼吸機相關性肺炎效果觀察

黎艷　唐芳華　鐘小紅　郭靖　羅彩遠　粟霞

關鍵詞：品管圈；重癥監護；床頭抬高；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R473.5 文獻標志碼：B 文章編號：1008-2409（2016）05-0112-03

呼吸機相關性肺炎（VAP）是醫院肺炎的特殊類型，也是ICU感染最常見類型和最主要的死亡原因。美國疾病控制預防中心（CDC）發表了有關VAP的預防指南：建議在沒有醫學禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預防推薦方法。但在ICU中床頭抬高<30°或患者體位下滑很常見。品管圈（QCC）活動是由相同或相近工作場所的人員自發組成的活動團隊，通過運用品管圈手法及科學統計工具解決護理工作中的問題，不斷提高護理工作質量的方法。為提高床頭抬高依從性，預防呼吸機相關性肺炎，本科于2015年1～5月將品管圈活動應用于提高床頭抬高依從性（指床頭抬高角度≥30°、體位未下滑）管理，對床頭抬高依從性進行為期5個月的持續質量改進，取得了初步的成效。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年11月至2015年5月對人住我院ICU機械通氣患者進行不同時間段床頭抬高監測。分為干預前組（2014年11～12月）和干預后組（2015年1～5月），所有調查對象均已排除醫學禁忌證，如低血壓、生命體征不平穩、低心排、操作不允許、俯臥位者、醫囑禁忌等。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 QCC小組成員共8人，護士組長擔任圈長，副主任醫生擔任輔導員。

1.2.2選定主題 由圈員通過頭腦風暴法根據目前最迫切需要解決的問題，提出6個備選主題，再根據可行性、迫切性及圈員的能力，按5，3，1評分，最后選定“提高床頭抬高依從性”為本次活動的主題。

1.2.3擬定活動計劃 利用甘特圖繪制品管圈整個活動過程的進度與時間分布。將品管圈按計劃（PLAN）、實施（DO）、確認（CHECK）、處置（ACTION）4個階段分8個步驟（組織品質團隊、主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進等）。實施時間5個月，其中組織品質團隊、主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、對策擬定占總時間的30%，對策實施與檢討占40%，效果確認、標準化、檢討與改進等占30%。

1.2.4調查方法 監測表和床頭抬高標準的制定，制定床頭抬高標準：床頭抬高角度≥30°、未下滑。QCC小組成員負責每日對患者床頭抬高角度是否達到、有無下滑進行檢查，每日9：00，15：00，21：00.3：00 4個時間點監測，每床每個時間點監測1例。自行設計床頭抬高相關知識知曉和態度調查問卷及床頭抬高依從性影響因素調查問卷，通過發放問卷，收集相關資料，并對收集資料進行匯總、分析。

1.2.5分析原因 ①醫護人員重視程度不夠，不關注VAP監測結果；對VAP預防控制措施了解欠深入，床頭抬高目的不明確；護士人數少，精力不足。②患者：個別患者體重超標，搬動困難；床頭高，患者易下滑，工作量增大，往往不能及時調整下滑體位；清醒患者低體位時臥位舒適度增加，部分患者拒絕床頭抬高角度≥30°。③操作方法：忽略角度準確性，病床無明確角度標識，抬高角度主觀目視估計往往≤30°；ICU部分床位使用普通病床，調節抬高角度時操作費力，因此，往往在翻身操作時省略床位調節，出現雖床頭抬高，但患者實際屬低體位。④管理方面：VAP預防控制管理意識不強，無明確床頭抬高標準，監督檢查力度不夠。

1.2.6對策 ①人員培訓：進行VAP相關知識學習，明確床頭抬高標準及相關改進措施落實方法，提出床頭抬高相關知識宣教必要性。制作目標性監測一覽表提高科內醫護人員對VAP發生率的關注程度。QCC小組成員熟悉監測方法和標準。②明確角度標識簡化床頭抬高功能：制作30°，45°，105°的三角形量角，測量床頭背板抬高不同角度時與床護欄的位置，將此測量點（30°，45°）標記在兩側床護欄上。護士抬高床頭時，根據床頭背板在護欄位置即可準確控制角度。更換ICU專用床，可隨時調節床頭高度，方便操作。③解決患者搬動困難：增加科內男護工配置；利用廢舊床單制作3層80cm×100cm“過床單”，操作方法：置于患者軀干部或臀部，根據具體情況放置1～2張，操作時利用過床單進行患者搬動，有利于護士節力操作。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，干預前與干預后各項問卷資料、角度合格率、體位未下滑率、VAP發病率的計數資料用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預前后床頭抬高依從性比較

干預后床頭抬高依從率明顯優于干預前。詳見表1。

2.2干預前后VAP發病率比較

干預前調查583例，VAP發病30例，發病率為5.15%，干預后調查1203例，VAP發病23例，發病率為1.9l%，干預前后比較差異有統計學意義（X²=10.204，P<0.05）。

3討論

3.1品管圈活動有效地提高了床頭抬高依從性

在提高床頭抬高依從性的QCC活動中，不斷改進床頭抬高操作方法，提高醫護人員對角度準確性的認識，有效激發醫護人員的參與性與互動性。并把檢查信息和管理中存在的問題及時反饋，從而提高了執行力，對提高床頭抬高進行了持續質量改進，保證床頭抬高的有效性、持續性，本研究結果顯示，干預后床頭抬高依從率明顯優于干預前（P<0.05）。本次提高床頭抬高依從性的QCC活動中，護士在積極、主動的氛圍下工作，群策群力，改進各項操作，啟發了護士潛能，充分發揮團隊力量，使每個成員有參與感、滿足感、成就感，并體會到工作的意義、目的。

3.2品管圈活動有效地降低了呼吸機相關性肺炎發病率

氣管插管、鼻飼等操作是用于診斷和治療嚴重疾病的必要手段，但在診治的同時可帶來繼發感染。VAP發病機制復雜，有年齡因素、免疫功能低下、胃腸道細菌的移位、口咽定植病原體的誤吸、氣管插管、機械通氣時間等。通過QCC活動提高床頭抬高依從性等VAP預防控制相關知識培訓，呼吸機相關性肺炎發病率明顯低于干預前（P<0.05），與余燕梅等[6]應用風險管理降低ARDS