從陽明論治乳頭溢液

張亞運，周紅光南京中醫藥大學江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心，江蘇 南京 210023

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從陽明論治乳頭溢液

張亞運，周紅光
南京中醫藥大學江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心，江蘇 南京 210023

關鍵詞：陽明經；乳頭溢液；乳癖

病理性乳頭溢液（pathological nipple discharge，PND）指女性非妊娠期非哺乳期有液體自乳頭溢出。PND的發病原因可分為乳房內和乳房外2種，乳房內常見病因有乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥、乳腺囊性增生癥和乳腺癌等，引起乳頭溢液的乳房外部因素主要包括內分泌及藥物因素[1]。乳腺增生病屬中醫“乳癖”范疇，是一種既非感染亦非腫瘤的增生性病變，臨床主要表現為一側或雙側乳房脹痛、乳房腫塊和乳頭溢液，且與月經周期及情志變化密切相關。本病以35～40歲為發病高峰，是婦女常見病、多發病。在當前社會，各種因素的疊加導致乳腺增生病的發病率呈上升趨勢，在眾多乳腺疾病中高居前列，PND是乳腺外科患者就診日常主訴最常見的臨床癥狀之一，其發生率高達7%～10%[2]。目前西醫尚無理想治療方法，而中醫則是臨床治療本病的重要手段，茲結合案例就陽明論治乳頭溢液闡述如下。

1　病因病機

基于《內經》六經理論，張仲景把疾病發展過程中所出現的癥狀，根據患者體質強弱，引起病理生理的變化現象，以及病勢進退緩急等變化，加以綜合、分析，用六經名稱歸納成為6個證候類型。從經絡等多方面總結，陽明為多氣多血之地，女子乳房屬陽明胃經，婦女氣機常易抑郁，日久則化熱成火，氣血搏結不暢而成瘀，陽明經的痰瘀停滯于乳房，即可造成乳癖。

一般來說，婦女多愁善感，久則氣郁化火，而肝經又通乳，循行兩脅，導致氣郁痰凝于乳，陽明內熱致氣血失調，瘀熱互結，停滯乳房，即成乳癖。現代研究表明，便秘者大便在結腸或直腸留滯時間過長，大便中某些物質在腸內微生物的作用下，可產生大量SP-G3（一種含苯酸成分的雜環化合物），使下丘腦-垂體-卵巢之間的聯系和調節功能受到阻斷和障礙，使卵巢雌激素與孕激素的分泌失控，動態平衡遭到破壞，血中雌激素含量大量增加，刺激乳腺組織，使之出現病理性乳腺增生癥[3]。臨床可見乳房有大小不等包塊，初期患者有口干舌燥、舌紅、苔薄黃或黃膩，脈弦或微數，以后逐漸兼有大便干結等腑氣不暢癥候。

2　典型病例

患者，女，54歲，已婚，2014年6月9日初診。主訴雙側乳腺小葉增生3年，子宮肌瘤2年余，乳房脹痛瘙癢、乳頭溢液1月余。月經前乳房脹痛加重，2014年5月行彩超和紅外線對乳腺和子宮復查示“雙側乳腺低回聲結節”，診斷為雙側乳腺增生病，另查出子宮肌瘤3.0 cm×2.8 cm。患者要求內服中藥，故來就診。查：雙乳對稱，乳頭無異常，右乳外上象限可觸及2 cm×2 cm結節，左乳外上象限及內上象限可觸及多個小結節、質地柔韌、表面光滑、活動度好，與周圍不粘連、微觸痛，雙側腋下均未觸及腫大淋巴結。患者午后時有乳頭溢液，胸悶，煩躁易怒，末次月經2014年5月25日－6月5日，月經先期5～7 d，量多、有較多紫色血塊，少腹疼痛，經后乳房脹痛減，夜寐欠佳，易疲勞，飲食尚可，口干多飲，大便干結、二三日一行，尿頻尿黃，尿失禁、味重，四肢清冷，軀干烘熱易汗，舌淡紅、紫黯，舌苔薄黃，脈弦細澀。中醫診斷：乳癖，證屬肝郁氣滯，瘀熱互結，兼熱結陰虧。治當疏肝解郁，兼清熱化瘀。方用丹梔逍遙散合增液湯：柴胡6 g，酒當歸10 g，枳實10 g，醋香附10 g，桃仁、紅花各10 g，牡丹皮10 g，焦梔子6 g，赤芍10 g，茯苓15 g，白術10 g，合歡皮15 g，貓爪草15 g，牡蠣（先煎）20 g，玄參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次，飯后服用。

二診：雙乳脹痛明顯減輕，結節變小，乳頭溢液仍在，便秘、尿赤減而不盡，納食、睡眠一般，兼有耳鳴，舌光紅，苔少，脈細。考慮患者氣郁已消，實熱減，肝腎虧虛顯，治當補益肝腎。予六位地黃丸加減：焦梔子6 g，牡丹皮10 g，酒山萸肉10 g，生地黃10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子10 g，醋香附10 g，生曬參10 g，柴胡6 g，麥芽30 g，赤芍10 g，炒當歸15 g，浙貝母10 g，蒲公英30 g，娑羅子15 g，桑螵蛸15 g，鹽益智仁10 g，白茅根30 g，瞿麥10 g。繼服7劑。

三診：乳頭溢液時作，便秘、尿赤又甚，兼有口渴，多汗，舌紅，苔微黃，脈細數。邪氣未盡，滋補戀邪，唯清泄陽明胃熱為本。予大承氣湯加減：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，生大黃（后下）3 g，麩炒枳實10 g，厚樸10 g，黃連3 g，黃芩10 g，醋柴胡、焦梔子各10 g，蒲公英30 g，瞿麥10 g。服7劑后，乳頭溢液基本未作，乳房無脹痛，未觸及結節，二便尚可，飲食、睡眠良，舌苔、脈象均恢復正常。囑患者保持情緒舒暢，少食肥甘厚膩，飲食宜清淡，保持大便通暢，隨訪近半年未復發。

按：因“乳頭屬肝，乳房屬胃，足少陰腎經行乳內”，其與腎、肝、胃關系密切。本病發生或因內傷情志，肝氣郁結，氣郁血瘀，壅阻乳絡，或痰濕凝結乳絡等，多見邪氣結于乳房，治療原則應以通為用，以消為貴，方藥以“通”為主，“通”能蕩滌瘀熱、和營血、散瘀滯、行氣滯、消氣結、通腑實、瀉胃熱。故有陽明胃熱者，在清泄陽明時，兼疏肝理氣、活血化瘀、消腫散結。可從治療便秘入手，使便出魄門，《素問?五臟別論篇》有“魄門亦為五臟使”，魄門的啟閉功能受五臟之氣的調節，五臟之氣影響糟粕的排泄，但不可恒用攻下，以傷脾敗胃，反變生他證而加重病情。本案首診以疏肝解郁泄熱的丹梔逍遙散為主方；佐以生地黃甘寒滋腎水，玄參涼血滋陰液，麥冬甘微苦寒保肺金，三者即增液湯滋陰增液、濡潤腸胃，先緩熱結陰虧便秘之苦，且熱隨便下；合枳實辛散苦泄、破氣消積，當歸潤腸通便；北沙參、山萸肉平補肝腎、養胃生津；桃仁、紅花、丹參、當歸化瘀散結止痛。眾藥合用乃為攻補兼施、清溫并用之劑。

二診時，乳房脹痛等諸癥大為改善，唯乳頭溢液不減，尿頻、尿黃、尿失禁皆好轉，并突發耳鳴，蓋腎開竅于雙耳，肝腎虧虛致耳鳴大作，遂于方中加甘溫不燥的生曬參補氣生津、補五臟、益智安神。尿頻、尿黃、尿失禁雖好轉，但瘀熱仍在。瞿麥甘寒，歸心、小腸經，功專瀉心利水，使濕熱從尿排出，對緩解尿頻尿失禁有較好療效。

三診：改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒質重，獨入陽明，清陽明有余之熱；知母上潤肺陰，下滋腎水，制陽明獨勝之火，并用大黃、枳實、厚樸以清腑實，但大黃為苦寒敗胃之品，應中病即止，故服用7劑后即停用。方中枳實和厚樸助大黃瀉下攻積、蕩滌腑實；黃芩、黃連性味苦寒，共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功；梔子瀉火除煩、清熱利濕、清三焦火，使火從小便而出；柴胡善條達肝氣，疏肝解郁；蒲公英清熱瀉火，又能散結消腫。諸藥合用可使邪氣解，從而達到治療目的。

3　討論

在本案治療過程中，初始遵循古法，以疏肝解郁兼清熱化瘀為治法，取得較好療效，患者乳房脹痛、胸悶等氣滯之象大減，乳頭溢液出現次數減少，為患者后續治療增強了信心。但筆者認為本案治療仍需改進，患者一開始便有陽明腑實的證候，考慮乳腺增生病常有肝郁氣滯，故治以疏肝解郁清熱，然初始用藥攻邪不足，未能直達病灶。受思維的局限和用藥的疑慮，擔心攻下之劑傷正氣，故未能當機立斷，使用承氣湯峻下熱結，導致實熱結于腸腑，熱盛反傷下焦肝腎之陰，見耳鳴大作。二診時，邪未泄盡便補，則實熱之邪留戀不去，雖有虛象，但虛證不顯著，故仍應以祛邪為首要。三診時，瀉下后諸癥大減，說明陽明腑實方為此患者的癥結所在，宜急下實熱燥結，以存真陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。診后思考唯有先瀉下陽明實熱，解除有形之邪，再調補肝腎，切中“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，而邪未清除即補，此犯“虛虛實實”之嫌。

參考文獻：

[1] 閆智清,馬祥君,何湘萍,等.乳頭溢液的乳房外部原因[J].中華乳腺病雜志(電子版),2013,7(6)：48-49.

[2] ZERVOUDIS S, IATRAKIS G, ECONOMIDES P, et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health (Lond Engl),2010,6(1)：135-151.

[3] 王永炎,王沛.今日中醫外科[M].北京：人民衛生出版社,1999：191.

（修回日期：2015-05-18；編輯：梅智勝）

收稿日期：（2014-12-18）

通訊作者：周紅光，E-mail：zhouhongguang2288@163.com

基金項目：國家自然科學基金面上項目（81473608、81373511、81273717）

中圖分類號：R269.558

文獻標識碼：A

文章編號：1005-5304(2016)02-0108-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031