宮腔鏡診治68例不全流產的有效性及安全性探討

周　英，蔣　宏（重慶市東南醫院婦科401336）

宮腔鏡診治68例不全流產的有效性及安全性探討

周英，蔣宏（重慶市東南醫院婦科401336）

目的探討宮腔鏡在不全流產診治的有效性及安全性。方法對該院2012年5月至2015年10月診斷為不全流產的68例患者行宮腔鏡檢查并在宮腔鏡定位下行清宮術，統計分析完全清除宮內組織成功率，觀察術后陰道流血及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平恢復情況。結果68例患者中有66例一次性完全清除宮內殘留組織，2例行宮腔鏡電切術，術中出血10～50 mL，術后隨訪陰道流血持續1～8 d，術后1周血HCG水平恢復正常38例，術后2周血HCG水平恢復正常30例。無子宮穿孔等手術并發癥發生。結論宮腔鏡用于不全流產的診治是安全有效的。

宮腔鏡檢查；流產，不全；手術后并發癥

不全流產常常發生于藥物流產、人工流產或自然流產后，妊娠組織殘留在宮腔內，導致陰道大量出血或不規則流血。對于不全流產的診治，傳統依靠超聲檢查發現宮內異常回聲后行清宮術，但盲目搔刮對子宮內膜損傷大，易造成宮腔粘連等，特別是宮內殘留組織粘連，僅憑經驗操作，宮內組織仍有可能殘留，需多次行清宮術。近年來，隨著宮腔鏡技術廣泛應用于宮腔疾病的診治，利用宮腔鏡診治不全流產，大大提高了診斷的精確性及治療效果。現將本院宮腔鏡診治68例不全流產的應用體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年5月至2015年10月診斷不全流產68例，所有患者均為流產后不規則陰道流血15～84 d，終止妊娠時孕周6～14+6周62例，14～23周6例，彩色多普勒超聲（彩超）提示宮腔內異常回聲團10～35 mm，其中2例有不規則陰道流血，彩超未提示宮內異常回聲；其中藥物流產后33例，人工流產后23例，自然流產后12例，已行1次清宮術后5例（其中2例為中孕期難免流產后，孕周21、23周）。所有患者術前行盆腔B超、心電圖、血常規、血糖、凝血功能及肝腎功能檢查，排除宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2術前準備設備為奧林巴斯宮腔鏡，膨宮介質用5%葡萄糖注射液，有糖尿病患者采用0.9%氯化鈉注射液，口服米非司酮25 mg，每天2次，戊酸雌二醇1 mg，每天3次，治療3 d，術前給予靜脈滴注抗生素。

1.3方法患者取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道，先行宮腔鏡檢查，置鏡后按順序觀察宮底、宮腔前后左右壁，雙側宮角及輸卵管開口，觀察宮腔形態，退出鏡體，觀察宮頸內口及宮頸管，了解宮內殘留妊娠組織附著部位，定位清宮，再置宮腔鏡檢查，可重復操作，直至宮內殘留組織完全清除，術后觀察陰道流血干凈及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平下降至正常水平。

2　結　果

2.1宮腔鏡檢查結果宮腔鏡下見黃白色組織診斷為妊娠組織殘留，66例與彩超診斷符合，另2例超聲未提示宮內異常回聲，宮腔鏡下也見妊娠殘留組織，同時檢查發現宮腔內粘連7例。

2.2治療結果術中68例宮腔鏡檢查診斷為不全流產并定位清宮，66例完全刮出殘留組織，其中1例術中檢查宮腔前后壁粘連，妊娠殘留組織位于宮角，因粘連帶致密不能鏡下離斷，刮匙不能滿意到達宮角，未能完全清除，另1例殘留組織位于宮腔前壁，組織粘連致密，雖定位反復搔刮，仍不能完全清除，2例均行宮腔鏡下電切術，分離宮腔粘連并完全清除宮內殘留組織。所有病例病理診斷符合妊娠組織。術中出血10～50 mL，術后隨訪陰道流血持續1～8 d，術后1周血HCG水平恢復正常38例，術后2周血HCG水平恢復正常30例。

3　討　論

不全流產是計劃生育手術中常見的并發癥，常表現為不規則或持續陰道出血、腹痛等癥狀，嚴重者導致盆腔感染、繼發不孕等并發癥［1］。傳統診斷方法是盆腔超聲提示宮腔內異常回聲團，治療則是盲視清宮術。超聲檢查無創簡單易行，可見宮腔內或宮頸管內有不均質高回聲團，為診斷不全流產提供依據，在臨床中廣泛應用。廖鏡芳等［2］報道，宮腔鏡直視定位取材或定位診斷性刮宮對子宮內膜病變的檢出率及治愈率均高于傳統陰道B超結合診斷性清宮。如宮腔內其他病變或積血時可能影響超聲診斷，或殘留組織量少時彩超檢查可能不能發現異常，從而造成誤診或漏診。與超聲比較，宮腔鏡可直接檢視宮內病變，診斷不全流產更直觀、準確，超聲不能分辨的宮內病變，在宮腔鏡可以提供直觀的診斷依據［3］，宮腔鏡下見殘留妊娠組織呈白色、黃白色或黃褐色，可隨膨宮液沖洗而擺動，或能觀察到宮腔內壁崎嶇不平結節樣出血、壞死組織塊，同時有助于發現引起不全流產的原因及進一步治療。本研究有2例不規則陰道流血患者超聲并未診斷為不全流產，但宮腔鏡下見妊娠殘留組織，并通過清宮術后病理診斷證實。

對于不全流產的治療，大多數患者行常規清宮術也能夠完全清除宮內殘留組織，但對于不全流產時間較長，殘留組織機化粘連，或稽留流產、子宮有畸形或宮腔粘連帶形成，或妊娠殘留組織位于一側宮角時，在盲視下行清宮術，搔刮部位無針對性及準確性，僅憑術者的經驗及手感，一般清宮很難一次性完全清除干凈［4］。使用宮腔鏡檢查準確描述妊娠殘留組織大小、附著部位后，再行針對性清宮術，減少對宮腔內其他內膜的過度搔刮，從而減少宮腔粘連的發生。同時鏡下觀察殘留組織是否徹底清除，避免組織仍殘留引發醫患糾紛。

有研究報道，婦科宮腔鏡檢查的并發癥較罕見，宮腔鏡手術并發癥的發生率相對較低，但仍不容忽視［5］。宮腔鏡手術中并發癥的發生主要與醫生的經驗及手術難度有關，加強術中、術后監測，熟悉內鏡解剖及提高手術操作技巧，是減少手術并發癥的關鍵［6］。宮腔鏡操作時一定要嚴格按照操作規范進行，注意以下幾點：（1）術前明確子宮的位置，尤其是子宮位置極度前屈或后屈時，由于宮腔鏡是筆直的，應把握好方向，沿宮頸管口緩慢進入，切忌動作迅猛，造成“假道”，甚至使用暴力導致子宮穿孔。（2）有效膨宮是能否全面清晰觀察宮腔內病變的關鍵，如果患者宮內出血明顯，或宮頸口松弛，膨宮液大量外流引起膨宮不理想，手術視野不清晰，會極大影響觀察效果，但同時要注意控制膨宮壓力，夏恩蘭［7］建議在每次進行宮腔鏡檢查前排空進水管中的氣體，無論使用何種膨宮液，建議保持子宮內壓小于平均動脈壓并小于120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（3）術中能正確判斷和分辨病變及宮腔畸形，尤其是粘連帶、中隔、憩室及宮內殘留、異物等，在宮腔鏡手術操作時，尤其是進行電切時，應把握深度，酌情選用B超或腹腔鏡監護［8］。（4）手術中計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內灌流液量），如該差值大于或等于1 000 mL，嚴密觀察生命體征變化，警惕灌流液過量吸收綜合征，當該差值達到2 000 mL時，應盡快結束手術［8］。引起宮腔鏡手術并發癥的主要因素有宮腔內操作復雜、子宮肌壁破壞較深、子宮內膜殘留和宮腔灌流壓力過高，通過改善施術者的手術能力、行腹腔鏡監護和加強圍術期護理，能有效降低宮腔鏡手術并發癥的發生率［9］。本組患者均未發生嚴重并發癥，與手術患者病情不復雜，嚴格遵守操作規程并能熟練操作有關。

綜上所述，隨著宮腔鏡在臨床的應用及普及，實現了對子宮內病變和結構異常的直視診斷，大多數宮頸及宮腔疾病可以在宮腔鏡直視下進行治療，宮腔鏡手術并發癥發生率低。因此，宮腔鏡對不全流產患者的診治是相對安全的，宮腔鏡直視下手術操作更精準，提高一次性完全清除殘留組織的有效性，改善了不全流產患者的預后，減輕患者的痛苦，減少醫患糾紛，值得臨床推廣及應用。

［1］李湘媛，付桔洲.宮腔鏡在治療不全流產中的價值［J］.醫療裝備，2011， 24（4）：38-39.

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［4］葉永生.宮腔鏡在診治不全流產中的臨床觀察［J］.中國實用醫學，2013，8（7）：40-41.

［5］邊佳，朱紅賢.基層醫院宮腔鏡操作并發癥及其影響因素分析［J］.現代實用醫學，2014，26（5）：598-600.

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［7］夏恩蘭.宮腔鏡手術并發癥的預防［J］.國際婦產科學雜志，2014，41 （5）：575-577.

［8］中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規范［J］.中華婦產科雜志，2012，47（7）：555-558.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.045

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1009-5519（2016）11-1717-03

（2016-01-10）