特發性黃斑前膜術后視力的相關因素研究進展

張春霞　劉早霞

?

·綜述·

特發性黃斑前膜術后視力的相關因素研究進展

張春霞劉早霞

130000 長春，吉林大學第二醫院眼科

【摘要】特發性黃斑前膜是一種常見的眼底疾病，可嚴重影響患者視功能。玻璃體切割手術是有效的治療方式，但術后仍有視力不提高甚至視力下降，目前多認為病程長短、前膜形態、前膜結構及手術方式等與術后視力相關。該文就影響特發性黃斑前膜術后視力的相關因素進行綜述。

【關鍵詞】特發性黃斑前膜；術后視力；相關因素分析

特發性黃斑前膜(iERM)位于視網膜內界膜與玻璃體膜兩個界面之間，并除外繼發于視網膜脫離、眼內炎、外傷、及網膜血管疾病所引起的眼部疾病。國內外流行病學顯示，成人iERM發病率為3.4%～8.8%，并且隨年齡的增加發病率升高[1]。iERM缺乏有效的藥物治療，手術治療尚無統一標準，當視力在0.4 以下或視力進行性下降、視物嚴重變形、復視嚴重、視野缺損嚴重影響生活且患者主動要求時可考慮手術治療[1-2]。Machemer 等[3]在1978年首次提出手術撕除黃斑前膜患者視力得到改善，但仍有術后視力不提高者。Byon等[4]研究結果與其一致。玻璃體切割手術是有效的治療方式，但術后仍有視力不提高甚至視力下降的情況,因此本文就影響iERM患者術后視力相關因素進行綜述。

一、年齡與性別

研究表明患者年齡、性別與術后視力無關，李聰慧等[5]對78只行玻璃體切割術眼其年齡與視力相關性進行統計，結果顯示年齡在視力提高組與不提高組的患者中術后視力改善情況基本相同。Kinoshita等[6]研究也發現患者年齡、性別與術后視力無關。

二、病程

病程越短術后視力提高越明顯。Asaria等[7]臨床病例觀察發現患者術前病程越短術后視力改善越明顯，其術后視力和黃斑解剖結構恢復所需的時間越長，視力愈后相對較差，在不同性別之間無明顯差異。Pesin等[8]回顧性分析270例行玻璃體切割聯合前膜剝除術治療的黃斑前膜，根據術前癥狀出現的時間分為≤6個月組和>6個月組,>6個月組比≤6個月組術后視力差，術前病程越長，視力預后相對較差。

三、術前黃斑形態

Kinoshita等[6]根據術前黃斑形態對iERM分為:彌散性、囊性水腫型、假孔形成期及玻璃體黃斑牽拉型，并對72眼分類研究，其發現術前黃斑形態與術后視力相關，并指出玻璃體黃斑牽拉型患者術后視力提高明顯但復發率最高，其次為囊樣水腫型、彌散性，假孔型視力術后最差。

四、黃斑結構

1.黃斑中心凹厚度

Chen等[9]對40眼iERM研究發現患者術后黃斑中心凹厚度均降低，術前黃斑中心凹厚度與視力無關，術后黃斑中心凹厚度僅與術后最佳矯正視力呈線性相關。 Suh等[10]發現視力提高與黃斑中心厚度減少量呈線性相關，然而 Shimozono等[11]表明最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度無關。不同學者觀點不同，需要進一步研究論證。

2.IS/OS的連接狀態

正常的IS/OS的連接狀態表現為色素上皮層上方的高反射條帶，不完整者表現為IS/OS層反射信號明顯減低，厚度不均，信號部分或全部缺失。Inoue等[12]報道IS/OS的完整性與術后視力密切相關，其分析了術前存在感光細胞內節外節連接IS/OS異常的iERM 患者術后視力恢復的情況，發現術前IS/OS 的損傷程度與術后視力恢復的程度和速度呈負相關，間接提示合并IS/OS 損傷的iERM術后恢復時間長、視力預后差。Mitamura等[13]也曾報道術前IS/OS的連接狀態與術后6個月的最佳矯正視力明顯相關，正常的IS/OS的鏈接狀態預示著光感受器結構和功能的恢復。

3.感光細胞外節長度(PROS)

PROS是影響黃斑前膜手術預后的因素，經多因素回歸分析發現，在SD-OCT 檢測的眾多指標當中，PROS與術后最佳矯正視力顯著相關，PROS在術后1 個月較術前減小，在術后3 個月恢復基線長度，術后PROS的變化提示手術損傷和黃斑外層的修復。2007年德國學者也觀察到感光細胞缺失的患者視力預后更差[14]。Shiono等[15]認為感光細胞外節長度越短，術后視力預后越差。

4.光感受器變型指數(PDI)

PDI是指中心凹外核層厚度與旁中心凹外核層厚度及外叢狀層厚度之和的比值，Hosoda等[16]對44眼iERM患者行手術治療后觀查患者術后3、6、12個月患者PDI指數與患者術后最佳矯正視力進行統計學分析，得出并指出術前PDI與術后最佳矯正視力密切相關，并與患者術后最佳矯正視力呈負相關。

5.錐體外節尖端(COST)線

COST線是位于光感受器IS/OS連接光帶與視網膜色素上皮之間的高反射帶。Shimozono等[11]研究指出，光感受器輕、中、重度損傷可能分別引起COST線、IS/OS連接光帶及外界膜的紊亂，COST線的紊亂可能是光感受器損害的早期標志。米蘭等[17]研究比較發現COST線缺失組患者年齡較COST線完整組大，差異有統計學意義。COST線缺失組視力較COST線完整組差，差異有統計學意義。且COST線缺失組黃斑中央區、內環區及外環區視網膜平均厚度均較COST線完整組厚，差異均有統計學意義。

五、是否撕除內界膜

Chang等[18]報道黃斑前膜內界膜剝除不能影響視力的預后,但是能減少黃斑前膜的復發。Lee等[19]報道內界膜剝除患者黃斑厚度以及黃斑形態的變化比單純剝除黃斑前膜的患者更常見，內界膜剝除對最后的視功能沒有破壞，卻可以導致多焦電生理異常，可能破壞細胞及黃斑結構。王泓等[20]研究表明內界膜剝除組與內界膜未剝除組手術后BCVA均明顯提高，但2組間手術后BCVA差異并不明顯。提示聯合內界膜剝除與不聯合內界膜剝除在改善視力方面的效果相近。鑒于iERM復發率約為5%，而剝除內界膜能夠減少iERM復發，并能改善復發性iERM患者視功能。因此，臨床工作中聯合內界膜剝除主要目的應著眼于預防iERM復發，而并非提高手術后視力。

六、手術時機選擇

Byon等[4]對58例視力≥0.5且無視物變形的iERM患者進行2年研究，并根據OCT形態將分為完全黏附型、部分黏附型、假孔型、玻璃體黃斑牽拉型。研究發現大部分iERM患者視力保持穩定，但是前膜結構可能發生改變，且部分黏附型相對不穩定，應密切隨訪觀察。

七、剝膜術后藥物的應用

曲安奈德于20世紀80年代開始運用于眼科，與其他的類固醇類藥物相比，具有眼內局部濃度高、持續作用時間長等特點，而且其有抗增殖及抗炎的作用。正因如此，曲安奈德減輕了術后視網膜的水腫，術后眼底也更清晰可見。有研究分析iERM患者術后情況，結果發現術畢注入1 mg曲安奈德能夠加速解剖和功能的修復[4]。而Lai等[21]研究術畢應用曲安奈德對黃斑前膜手術后解剖和功能恢復的研究發現，黃斑中心凹視網膜厚度大多不能恢復正常，故不支持應用曲安奈德。

另一類治療黃斑水腫的藥物是抗血管內皮生長因子(VEGF)。李志強等[22]研究顯示黃斑前膜剝離聯合貝伐單抗玻璃體腔注射組較單純膜剝除組能明顯減少術眼的黃斑水腫。Chen等[23]對黃斑前膜術后持續的、頑固的黃斑水腫患者行球內注射抗VEGF治療，結果發現對黃斑水腫的消退無治療效果。因此，關于曲安奈德和抗VEGF藥物能否改善黃斑前膜術后的黃斑水腫尚存爭議，有待于前瞻性的隨機對照研究來科學的評價術后應用這些藥物對黃斑水腫的影響。

八、總結

iERM是一種常見疾病，隨著先進檢查儀器的問世，iERM的診斷并不困難，手術治療是安全可靠的，但仍有患者術后視力并未提高甚至下降，因此術前術后患者視力預測尤為重要，盡管許多學者對術前術后視力相關因素進行研究，并取得巨大進展，但仍存在很多爭議，有待進一步的臨床研究。

參考文獻

[1]唐仕波.黃斑部疾病手術學.北京:人民衛生出版社，2005:191-199.

[2]趙大力，張杰，黃旭東. 特發性黃斑前膜手術治療新進展.臨床合理用藥雜志，2015，8(14):178-179.

[3]Machemer R. The surgical removal of epiretinal macular membranes (macular puckers) (author’s transl). Klin Monbl Augenheilkd，1978，173(1):36-42.

[4]Byon IS, Pak GY, Kwon HJ, Kim KH, Park SW, Lee JE. Natural history of idiopathic epiretinal membrane in eyes with good vision assessed by spectral-domain optical coherence tomography.Ophthalmologica，2015，234(2):91-100.

[5]李聰慧，孫吉君,劉文，任增金，宋宗明.微創玻璃體切割術治療特發性黃斑前膜視力預后影響因素分析. 中國實用眼科雜志，2013，31(7)：887-891.

[6]Kinoshita T, Kovacs KD, Wagley S, Arroyo JG. Morphologic differences in epiretinal membranes on ocular coherence tomography as a predictive factor for surgical outcome.Retina，2011，31(8):1692-1698.

[7]Asaria R, Garnham L, Gregor ZJ, Sloper JJ. A prospective study of binocular visual function before and after successful surgery to remove a unilateral epiretinal membrane. Ophthalmology，2008，115(11):1930-1937.

[8]Pesin SR, Olk RJ, Grand MG, Boniuk I, Arribas NP, Thomas MA, Williams DF, Burgess D.Vitrectomy for premacular fibroplasia. Prognostic factors, long-term follow-up, and time course of visual improvement. Ophthalmology，1991，98(7):1109-1114.

[9]Chen L, Liu M, Xie AM. A study on change of macular retinal thickness and its relationship with vision before and after operation to Idiopathic macular epiretinal membranes. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 18571-18580.

[10]Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal. Am J Ophthalmol，2009，147(3):473-480.

[11]Shimozono M, Oishi A, Hata M, Matsuki T, Ito S, Ishida K, Kurimoto Y.The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery.Am J Ophthalmol，2012，153(4):698-704.

[12]Inoue M, Arakawa A, Yamane S, Kadonosono K.Long-term outcome of preoperative disrupted inner/outer segment junctions assessed using spectral-domain optical coherence tomography in patients with idiopathic epiretinal membrane. Ophthalmologica，2012，228(4): 222-228．

[13]Mitamura Y, Hirano K, Baba T, Yamamoto S. Correlation of visual recovery with presence of photoreceptor inner/outer segment junction in optical coherence images after epiretinal membrane surgery. Br J Ophthalmol，2009，93(2)：171-175．

[14]Kim J, Rhee KM, Woo SJ, Yu YS, Chung H, Park KH. Long-term temporal changes of macular thickness and visual outcome after vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane． Am J Ophthalmol，2010，150(5)：701-709．

[15]Shiono A, Kogo J, Klose G, Takeda H, Ueno H, Tokuda N, Inoue J, Matsuzawa A, Kayama N, Ueno S, Takagi H. Photoreceptor outer segment length: a prognostic factor for idiopathic epiretinal membrane surgery. Ophthalmology，2013，120(4):788-794.

[16]Hosoda Y, Ooto S, Hangai M, Oishi A, Yoshimura N.Foveal Photoreceptor Deformation as a significant predictor of postoperative visual outcome in idiopathic epiretinal membrane surgery. Invest Opththalmol Vis Sic，2015，56(11):6387-6393.

[17]米蘭，黃時洲，肖輝，劉杏.特發性視網膜前膜患者黃斑區視網膜厚度及顯微結構改變與視力的關系.中華實驗眼科雜志，2013，31(5)：461-464.

[18]Chang S.Controversies regarding internal limiting membrane peeling in idiopathic epiretinal membrane and macular hole. Rerina, 2012，32(Suppl 2):S200-S203.

[19]Lee JW, Kim IT. Outcomes of idiopathic macular epiretinal membrane removal with and without internal limiting membrane peeling: a comparative study. Jpn J Ophthalmol, 2010，54(2):129-134.

[20]王泓，張平，陳鳳娥，邱慶華，孫濤.23G玻璃體切割手術聯合與不聯合內界膜剝除治療特發性黃斑前膜的療效對比觀察.中華眼底病雜志，2014，30(4)：361-365.

[21]Lai CC, Wang NK, Wu WC, Yeung L, Hwang YS, Chen KJ, Chen TL, Chuang LH.The long-term anatomical and visual effect of intravitreal triamcinolone injection during vitrectomy for the treatment of idiopathic macular epiretinal membrane. Cutan Ocul Toxicol，2011，30(4): 292-297．

[22]李志強，張國明，蘇康進，宋湘梅，田汝銀，古洵清．膜剝離聯合玻璃體腔注射貝伐單抗治療黃斑前膜．南方醫科大學學報，2014，34(8)：1207-1209．

[23]Chen CH, Wu PC, Liu YC.Intravitreal bevacizumab injection therapy for persistent macular edema after idiopathic macular epiretinal membrane surgery.J Ocul Pharmacol Ther，2011，27(3)：287-292．

(本文編輯：楊江瑜)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.002

(收稿日期：2016-01-06)

Research progress of related factors of postoperative visual acuity in patients with idiopathic epiretinal membrane

ZhangChunxia,LiuZaoxia.

DepartmentofOphthalmology，theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China

【Abstract】Idiopathic epiretinal membrane is a common fundus disease, which severely affects the visual function of the patients. Although vitrectomy is an effective surgical approach, sometimes postoperative visual acuity is not improved and even deteriorates. Currently, course of disease, epiretinal membrane morphology and structure and surgical approach have been considered to be associated with postoperative visual acuity. In this article, we summarize the factors related to postoperative visual acuity in patients with idiopathic epiretinal membrane.

【Key words】Idiopathic epiretinal membrane; Postoperative visual acuity; Analysis of related factors