蒙特利爾認知評估量表篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙的最佳臨界值及其價值

宮 娟，鄭紅英，何 勇，汪璐璐，劉安諾

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蒙特利爾認知評估量表篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙的最佳臨界值及其價值

宮 娟，鄭紅英，何 勇，汪璐璐，劉安諾

E-mail：w971002y@sohu.com

【摘要】目的探討蒙特利爾認知評估(MoCA)量表篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙的最佳臨界值及其價值。方法選擇2015年1—5月在合肥市某所三級甲等醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者158例，使用歐洲聯盟輕度認知障礙工作組診斷標準為確診輕度認知障礙金標準，對2型糖尿病患者使用MoCA量表(長沙版)進行輕度認知障礙篩查，獲取其最佳臨界值并判斷其價值。結果MoCA量表(長沙版)篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙最佳臨界值為25.5分，分值取整后，最佳臨界值為26分，其靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，陽性預測值為89.3%，陰性預測值為88.0%，Kappa值為0.77，一致性較好。ROC曲線下面積為0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。結論MoCA量表(長沙版)篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙最佳臨界值為26分，診斷準確性高，可作為臨床篩查2型糖尿病患者輕度認知障礙的有效工具。

輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)是介于阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)與認知功能正常之間的一個過渡階段，為最常見的中樞神經系統退行性改變[1]。近年研究發現2型糖尿病(T2DM)是MCI的獨立危險因素，可導致癡呆，每年有10%～15%的MCI患者將轉化為AD[2]。MCI一旦發展為癡呆將不可逆轉，因此，T2DM患者MCI的早期篩查與干預越來越受到臨床重視。MCI篩查使用的神經生物學量表有多種，其中蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)(長沙版)國內學者根據地域與文化特點進行修訂，在缺血性腦血管病等人群中驗證具有較高診斷價值[3]。本研究擬在糖尿病患者中使用MoCA量表(長沙版)進行MCI篩查，通過受試者工作特征曲線(ROC)選擇最佳的診斷界限值，了解MoCA量表(長沙版)在糖尿病人群中篩查MCI的準確性。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2015年1—5月在合肥市某所三級甲等醫院內分泌科住院的T2DM患者158例，其中男93例，女65例；平均年齡(59.1±1.0)歲；自費1例，公費3例，醫保154例；文化程度：小學及以下50例，初中45例，高中和中專37例，大專10例，本科及以上16例；人均月收入<1 000元25例，1 000～2 000元77例，2 001～3 000元30例，>3 000元26例；平均病程(9.66±6.92)年；婚姻狀況：已婚148例，未婚2例，離異2例，喪偶6例。納入標準：(1)確診T2DM患者，診斷標準參照WHO 1999年推薦的糖尿病診斷與分型標準；(2)病程0.5年以上；(3)知情同意，自愿參與。排除標準：(1)有明確的可引起認知功能改變的中樞神經系統疾病及病史，如顱腦創傷、顱腦腫瘤、顱內感染等；(2)有明顯的神經精神癥狀；(3)酒精依賴、吸毒或長期使用對認知功能有影響的藥物；(4)甲狀腺功能異常；(5)伴有全身重要臟器功能衰竭；(6)交流障礙，影響認知功能測試；(7)不愿參加或依從性差；(8)有癡呆史或已明確診斷抑郁癥。

1.2研究方法

1.2.1研究工具(1)一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況等人口學資料，病程、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、藥物治療情況等病情資料。(2)MoCA量表(長沙版)：由國內學者靳慧[3]2011年修訂而成，用于評定患者認知功能。主要包括視空間/執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向7個認知領域，其中視空間/執行功能5分，命名3分，注意6分，語言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分，受教育年限≤6年總分加1分，得分越低，認知受損越嚴重。(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：主要評定患者日常生活能力，共14個條目。每條目1～4分，分值14～56分，反向賦分，分界值為18分。(4)臨床癡呆評定量表(Cinical Dementia Rating，CDR)：對總體認知功能和社會生活功能損害的嚴重程度進行臨床分級。量表分5級，總分分別為0、0.5、1、2、3分，其中0分代表健康，0.5分代表輕度認知功能損害、可疑癡呆，1分代表輕度癡呆，2分代表中度癡呆，3分代表重度癡呆。(5)總體衰退量表(Global Deterioration Scale，GDS)：用于全面評估癡呆患者的認知功能，也用于癡呆自然病程的分級評定。量表分7級，從無認知功能減退到極嚴重認知功能減退。(6)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：目前應用最廣泛的抑郁評估量表。本研究選用HAMD-17版本，共17項，釆用0～2分3級評分法和0～4分5級評分法。總分<7分為正常，7～17分為可能抑郁，18～24分為確診抑郁，>24分為嚴重抑郁。(7)Hachinski缺血指數量表(Hachinski Inchemic Score，HIS)：用于鑒別AD和血管性癡呆。滿分18分，≤4分考慮為AD，≥7分血管性癡呆可能性大，5～6分為混合性癡呆。(8)歐洲聯盟MCI工作組診斷標準[4](金標準)：確診T2DM患者MCI。主要包括：①患者或親屬主訴認知障礙；②患者或親屬報告其認知功能在過去1年內與以往相比出現衰退；③臨床評定證明存在認知功能障礙；④沒有嚴重的日常生活能力減退：ADL≤18分；⑤無癡呆：GDS為1～3級且CDR≤0.5分，可疑者參照DSM-Ⅳ關于癡呆的診斷標準；⑥無抑郁癥：HAMD總分<7分，可疑者參照DSM-Ⅳ關于抑郁癥的診斷標準。

1.2.2資料收集研究者向患者說明研究目的及意義，取得同意后，簽署知情同意書。篩查由有資質的研究者完成。量表采用他評與自評相結合形式。對于閱讀與理解困難患者，研究者不加任何暗示將問卷內容逐條給予解釋，由其獨立做出選擇或執行，研究者給予記錄，所有問卷當場收回并復核問卷的完整、有效性。對于篩查的可疑MCI患者，由上級醫生確診。

2結果

共篩查170例，中途因檢查或不依從放棄6例，輕度癡呆5例，待血糖穩定后轉入其他科室進行相應治療，有癡呆史1例。有效問卷158份，有效回收率為92.94%。

2.1MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的ROC曲線以歐洲聯盟MCI工作組診斷標準為金標準，使用MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI所形成的ROC曲線見圖1。AUC=0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。

圖1　MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的ROC曲線

Figure 1ROC curve of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

2.2MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的臨界值以歐洲聯盟MCI工作組診斷標準為金標準，MoCA量表各臨界值對應的靈敏度及特異度見表1。選擇約登指數最大時的分值為最佳臨界點，即MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI臨界值為25.5分時，靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，分值取整后，26分為最佳臨界值。

2.3MoCA量表(長沙版)診斷T2DM患者MCI的效能評價以26分為界，MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，陽性預測值為89.3%，陰性預測值為88.0%，Kappa值為0.77，一致性較好(見表2)。

3討論

3.1T2DM MCI篩查臨界值的意義隨著生活方式的改變和老齡化社會的進程加快，2013版《中國健康老年人標準》已將認知功能評價列為第二健康標準，強調認知功能對老年人健康的重要性[4]。研究已證實，T2DM是導致MCI的獨立危險因素，早期診斷和干預MCI可降低T2DM患者癡呆的發生[5]。目前篩查MCI主要依據臨床醫生經驗和神經心理學測驗[6]進行判斷，神經心理學測驗主要工具為MoCA量表和簡易精神狀態評估量表[7]，其中MoCA量表(長沙版)根據國內文化和地域特點進行了修訂，其篩查效能在缺血性腦血管疾病患者中得到證實。ROC曲線分析能很容易地查出任一界限值對疾病的識別能力，臨界值的研究是提高量表檢驗效能、為臨床實踐提供最佳閾值的經典方法[8]。

表1MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI各臨界值所對應的靈敏度、特異度和約登指數

Table 1Sensitivity，specificity and Youden′s index of different cut-off values of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

MoCA量表(長沙版)臨界值(分)a靈敏度(%)特異度(%)約登指數20.522.1100.00.22121.528.6100.00.28622.532.598.80.31323.545.598.80.44324.559.796.30.56025.587.090.10.77126.593.582.70.76227.5100.071.60.71628.5100.044.40.44429.5100.025.90.259

注：a僅選取具有代表性意義的數據

表2MoCA量表(長沙版)診斷T2DM患者MCI的效能評價(例)

Table 2Value of MoCA scale(Changsha version)in the diagnosis of MCI in T2DM patients

MoCA量表(長沙版) 金標準MCI 非MCI合計陽性67875陰性107383合計7781158

3.2T2DM MCI篩查的臨界值研究本研究結果顯示，MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的臨界值為25.5分，ROC曲線在標準參照線左上方離標準參照線距離最遠，此時ROC曲線下面積為0.952，靈敏度和特異度分別為87.0%和90.1%，結果略高于國內學者使用該量表篩查腦梗死后血管認知障礙時的最佳臨界值(20/21分)[9]。MoCA量表總分越低，表明T2DM患者認知功能損害程度越大。本研究中，2/3 T2DM患者受教育程度在初中及以上水平，87.3%無腦梗死合并癥，社交活動正常，認知儲備較好，故患者大腦認知功能維持在較好狀態，而腦梗死后血管認知障礙患者由于慢性腦組織缺血導致大腦皮質萎縮，海馬神經元變性，白質疏松病變和毛細血管床破壞等組織病理學改變，皮質與皮質下區域的聯系中斷，思維活動神經傳導障礙[10]，加之肢體功能受損，社會交往受限，認知功能減退加劇。

使用MoCA量表(長沙版)對T2DM患者進行MCI篩查，利用ROC曲線分析最靠近左上角的點是錯誤最少的最好閾值，其假陽性和假陰性的總數最少，結果的準確性就越高。本研究結果提示，MoCA量表的臨界值為25.5分時，可將87.0%的MCI患者正確診斷和90.1%的患者診斷為非MCI。提示此量表對T2DM患者篩查MCI具有較高的可靠性，醫務人員可以使用該量表對住院或社區T2DM患者進行認知功能初步篩查，對高危人群進一步篩查，篩查陽性者進行認知功能干預，可以延緩或逆轉其認知功能減退，降低AD的發生。

本研究以歐洲聯盟MCI工作組診斷標準為金標準，界定了MoCA量表(長沙版)篩查T2DM患者MCI的適宜臨界值為26分。與金標準比較，具有較高的靈敏度、特異度和一致性，驗證了其在T2DM患者MCI篩查中的篩檢效能。未來的研究可繼續增加樣本量，開展多中心聯合研究，并根據研究結果認知障礙受文化程度和年齡影響較大，細化教育程度和年齡分層后界定T2DM篩查MCI的臨界值，為建立我國T2DM患者認知功能障礙常模，以及臨床篩查和早期干預提供有效工具。

本研究背景：

糖尿病可引起多系統并發癥，其中中樞神經系統常見病變為輕度認知障礙。輕度認知障礙是癡呆前期，一旦發展為癡呆將不可逆轉，給家庭及社會帶來沉重負擔。目前輕度認知障礙的治療以預防和管理為主，早期篩查、早期干預尤為重要。MoCA量表作為篩查認知障礙的有效工具，本土化后形成多個版本，其中MoCA量表長沙版經文化調試后更符合大陸人群的文化背景和語言加工習慣，目前僅在缺血性腦血管疾病中得到驗證，尚未見用于糖尿病患者，臨界值尚不十分清楚。

作者貢獻：宮娟進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；鄭紅英、何勇和汪璐璐進行試驗實施、評估、資料收集；劉安諾進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

·專題研究·

【關鍵詞】糖尿病，2型；輕度認知障礙；最佳臨界值；曲線下面積；蒙特利爾認知評估量表

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Cut-off Value of Montreal Cognitive Assessment Scale in the Screening of Mild Cognitive Impairment in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Its ValueGONGJuan，ZHENGHong-ying，HEYong，etal.NursingSchoolofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the optimum cut-off value of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) in the screening of mild cognitive impairment(MCI)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsWe enrolled 158 T2DM patients who were admitted into the endocrinology department of a grade A class three hospital in Hefei from January to May in 2015.Using diagnostic criteria for mild cognitive impairment by EU working group as the golden criteria，we conducted screening for MCI in T2DM patients by MoCA scale(Changsha version)and obtained optimum cut-off value and its value.ResultsThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients was 25.5，which was adjusted as 26 after integration with a sensitivity of 87.0%，a specificity of 90.1%，a positive predictive value of 89.3%，a negative predictive value of 88.0% and a kappa value of 0.77，and the value had good coherence.The AUC was 0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕.ConclusionThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients is 26，with high diagnostic accuracy，which can be used as an effective tool for the clinical screening of MCI in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2；Mild cognitive impairment；Optimum cut-off value；Area under curve；Montreal cognitive assessment scale

收稿日期：(2015-08-11；修回日期：2015-11-06)

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.004

通信作者：劉安諾，230601安徽省合肥市，安徽醫科大學護理學院，安徽省護理學國際聯合研究中心；

基金項目：作者單位：230601安徽省合肥市，安徽醫科大學護理學院(宮娟，汪璐璐，劉安諾)；安徽省護理學國際聯合研究中心(劉安諾)；安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科(鄭紅英，何勇)