重型顱腦損傷患者術(shù)中心搏驟停1小時(shí)后心搏恢復(fù)1例報(bào)道

陳剛，王蕊，曾慶繁

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云分院麻醉科，貴州貴陽550014；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽550014）

重型顱腦損傷患者術(shù)中心搏驟停1小時(shí)后心搏恢復(fù)1例報(bào)道

陳剛1，王蕊2，曾慶繁1

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云分院麻醉科，貴州貴陽550014；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽550014）

顱腦損傷；減壓術(shù)，外科；心臟停搏

心搏驟停指原無嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟，因一過性急性原因而突然中止搏血導(dǎo)致呼吸和循環(huán)停頓的臨床死亡狀態(tài)。由于腦細(xì)胞對缺血、缺氧最敏感，一般超過4 min就可發(fā)生不可逆損害，超過10 min就可能發(fā)生腦死亡，所以心搏驟停后，應(yīng)立即進(jìn)行有效的人工呼吸和人工循環(huán)，方可取得心肺腦復(fù)蘇的成功。心肺腦復(fù)蘇作為臨床工作中經(jīng)常應(yīng)用到的一項(xiàng)搶救技術(shù)，其成功率取決于復(fù)蘇開始的早晚、心搏驟停發(fā)生的場所、心電活動(dòng)失常的類型，以及心搏驟停前患者的臨床情況?，F(xiàn)將1例重型顱腦損傷患者急診行開顱血腫清除術(shù)術(shù)中發(fā)生心搏驟停搶救成功病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，79歲，體質(zhì)量70 kg，既往患有高血壓，頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后。因摔傷致意識(shí)障礙伴左耳道出血1個(gè)多小時(shí)急診入院，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分。立即予以氣管插管，行頭顱CT示：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室系統(tǒng)積血，中線明顯左移，大腦鐮下疝，枕骨左份骨折合并周圍頭皮血腫、氣顱。立即平車送入手術(shù)室，行急診開顱血腫清除術(shù)。

患者13：30入室已無自主呼吸，立即接呼吸機(jī)控制呼吸，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）27 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/分；心電監(jiān)護(hù)示：血壓（BP）155/85 mm Hg，心率（HR）55次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）75%。同時(shí)建立靜脈通路，查體：神志昏迷、口唇發(fā)紺、腦脊液耳漏、鼻漏，口腔內(nèi)有大量胃內(nèi)容物及血性液體，雙側(cè)瞳孔散大約5 mm，對光反射消失。行左足背動(dòng)脈穿刺，測血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）31 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）70 mm Hg，鉀離子（K+）2.9 mmol/L，血細(xì)胞比容（Hct）39%，血紅蛋白（Hbc）13.3 g/dL，堿剩余（BE）-6.8。13：40吸盡口腔內(nèi)分泌物后予丙泊酚120 mg，舒芬太尼15 μg，順阿曲庫銨5 mg行全身麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，給予丙泊酚4～10 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），多巴胺5～10μg/（kg·h）持續(xù)泵注，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65～90 mm Hg，行右側(cè)股靜脈深靜脈穿刺置管，并積極補(bǔ)充血容量、補(bǔ)鉀維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

常規(guī)消毒鋪巾后14：00開始手術(shù)，先行“顱骨鉆孔引流術(shù)”引出大量血性液體，MAP從90 mm Hg下降至50 mm Hg，HR從70次/分上升至125次/分，再次復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.34，PaCO230mmHg，PaO2102mmHg，K+3.0 mmol/L，Hct 23%，Hbc 7.8 g/dL，加快輸液量及速度，并加壓輸血，但患者M(jìn)AP仍維持在50 mm Hg左右，HR在125次/分左右，加用去甲腎上腺素持續(xù)泵維持MAP在60～70 mm Hg。因患者顱內(nèi)積血較多，顱內(nèi)壓較大，維持循環(huán)穩(wěn)定后決定行去骨瓣減壓術(shù)。14：30去顱骨瓣并剪開腦膜、清除血腫、止血，此時(shí)患者發(fā)生心室顫動(dòng)，MAP測不出，無心電活動(dòng)。立即給予腎上腺素1 mg靜脈注射，持續(xù)有效胸外按壓，按壓頻率100～120次/分，360J電除顫共3次，腎上腺素間隔3～5min重復(fù)1次。14：45手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)行胸外按壓，加大去甲腎上腺素的用量維持外周阻力，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果予以碳酸氫鈉糾正酸中毒、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂保護(hù)心肌。15：10行心電圖提示室性逸搏，立即予異丙腎上腺素100 μg靜脈注射，阿托品2 mg靜脈注射，并繼續(xù)胸外按壓。15：25心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），再次靜脈注射異丙腎上腺素50 μg，并持續(xù)泵注異丙腎上腺素。15：30患者恢復(fù)竇性心律，HR 70次/分，可捫及外周動(dòng)脈搏動(dòng)，繼續(xù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀及補(bǔ)液等支持治療，維持MAP在40～50 mm Hg，但患者家屬堅(jiān)持放棄搶救，于16：00簽字自請出院。

2 討論

術(shù)中心搏驟停常見原因?yàn)?“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、電解質(zhì)尤其K+濃度紊亂、低溫、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、張力性氣胸、冠狀動(dòng)脈或肺栓塞、創(chuàng)傷[1]。該例患者術(shù)中心搏驟?？膳懦?“T”原因，但是否因去骨瓣后，顱內(nèi)壓驟降引起循環(huán)阻力急劇下降，導(dǎo)致心臟張力降低，或者由于血容量不足及電解質(zhì)紊亂以及是否因竇房結(jié)功能異常而引起心搏驟停卻不能排除。

結(jié)合患者病史與搶救過程，考慮患者竇房結(jié)功能異?；虼嬖谟懈叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯。由于患者心臟功能異常，一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)[2]，患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而摔倒，致急性硬膜下血腫。急性硬膜下血腫死亡率在顱腦損傷中最高，是急診神經(jīng)外科手術(shù)最常見指征，死亡率與血腫大小和中線移位的程度有關(guān)，當(dāng)中線移位超過血腫體積時(shí)，提示存在嚴(yán)重腦水腫。對顱內(nèi)壓升高的患者，急性硬膜下血腫需要行急診減壓術(shù)，清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓是提高其搶救成功率、降低死亡率的關(guān)鍵[3]。顱腦損傷后引起全身性低血壓（收縮壓小于90 mm Hg），可以應(yīng)用液體治療和升壓藥物維持腦灌注。

心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地建立心臟按壓，可通過增加胸膜腔內(nèi)或直接擠壓心臟迫使血液流動(dòng)，胸外心臟按壓有效與否與心輸出量有關(guān)，可以通過監(jiān)測PETCO2或舒張壓來評價(jià)，自發(fā)性動(dòng)脈搏動(dòng)是自主循環(huán)恢復(fù)的一項(xiàng)指標(biāo)。對于發(fā)生心室顫動(dòng)患者，決定生存率的重要因素是從心搏驟停至心室除顫的時(shí)間，拖延除顫1 min，生存率下降7%～10%[4]，并且除顫后應(yīng)立即行胸外心臟按壓。

該例患者因嚴(yán)重顱腦損傷，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭合并心搏驟停1 h后能恢復(fù)心跳，在于及時(shí)給予機(jī)械通氣，保證氧供。并按照2015年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表的CPR-ECC最新指南[5]建立胸外心臟按壓。胸外心臟按壓時(shí)，監(jiān)測到脈搏波形或根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測到波形，出現(xiàn)寬大波形證明有效，且維持有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）在80/40 mm Hg以上，保證了心肌特別是冠狀動(dòng)脈的灌注及腦部氧供。因此，不間斷、不放棄、有效的胸外按壓是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，以及團(tuán)隊(duì)合作精神，當(dāng)患者出現(xiàn)危及情況時(shí)，能夠通力協(xié)作，爭分奪秒。對于該患者心電圖特征的分析，得出該患者可能存在竇房結(jié)功能異常或高度房室傳導(dǎo)阻滯，是搶救成功的關(guān)鍵，特別是異丙腎上腺素的使用，有效地促進(jìn)竇房結(jié)功能的恢復(fù)。在臨床麻醉工作中，對擇期行手術(shù)的患者，需100%進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視，認(rèn)真評估各臟器功能及對麻醉的耐受程度。對急診患者，不能明確病史者，要盡可能完善術(shù)前相關(guān)檢查，如不能完善相關(guān)檢查時(shí)，要向患者家屬或護(hù)送者追問患者的詳細(xì)病情變化過程，并對此做出綜合判斷，正確處理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率。該例患者后續(xù)治療應(yīng)進(jìn)一步對心臟功能及腦功能進(jìn)行復(fù)蘇，但因患者家屬堅(jiān)持放棄治療而結(jié)束。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.066

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1009-5519（2016）23-3735-03

2016-07-05）