痛風及無癥狀高尿酸血癥飲食指導的研究進展*

宋燕郡，于維森綜述，宋揚△審校（.青島大學醫學院營養研究所，山東青島660；.青島市疾病預防控制中心，山東660）

痛風及無癥狀高尿酸血癥飲食指導的研究進展*

宋燕郡1，于維森2綜述，宋揚1△審校
（1.青島大學醫學院營養研究所，山東青島266021；2.青島市疾病預防控制中心，山東266021）

痛風；高尿酸血癥；飲食習慣；嘌呤類；綜述

痛風是一組異質性疾病，是遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙。臨床表現為高尿酸血癥、急性關節炎、痛風石、間質性腎炎，甚至關節畸形、功能障礙等癥狀［1］。無癥狀高尿酸血癥是指血液中尿酸濃度高出正常范圍的一種機體狀態，是一種嘌呤代謝紊亂癥狀，是痛風的前兆表現。限制嘌呤攝入是痛風患者飲食調養的關鍵。痛風及高尿酸血癥患者的健康教育與飲食指導，直接影響患者的診療與康復。飲食管理是痛風及高尿酸血癥治療的基礎，與藥物治療相輔相成。良好的飲食管理不僅能夠降低血尿酸水平、減少痛風發作次數，更能改善患者整體的健康狀態。

1　不同食物攝入引起的嘌呤攝入量變化

高蛋白飲食、高脂肪食物、蔬菜、飲料及酒類的日常攝入與高尿酸血癥發病風險存在關系［2］。

1.1高蛋白飲食膳食中蛋白質的主要食物來源為海鮮、肉類、奶制品、豆類食物、谷物和堅果或種子。

1.1.1動物蛋白（肉類、蛋類、海鮮類及奶制品）理論上，攝入富含嘌呤的食物，包括肉類、海鮮和動物蛋白，經過體內代謝產生尿酸，尿酸代謝障礙會導致痛風及高尿酸血癥。有調查表明，肉類和海鮮消費量與當地人群尿酸水平呈正相關［3］。肉類和海鮮消費量越高，高尿酸血癥人數也越多。血清尿酸水平的增高與紅肉、加工肉類和反向乳制品（特別是低脂乳制品）的攝入呈正相關［3］。但血尿酸水平與蛋白質攝入總量無直接相關性［4］。高蛋白飲食能夠提高胰島素的敏感性，促使尿尿酸的排泄增多，從而導致血尿酸水平降低［3］。高蛋白飲食會降低三酰甘油水平，使人有飽腹感，促進體質量的減輕［5］。

海產品攝入量與血尿酸水平有很強的關聯性［6］。尤其是沿海地區居民，日常飲食中海鮮類產品的進食量較大，罹患高尿酸血癥和痛風的風險也較高。高危人群短期內攝入大量海產品易誘發痛風急性發作。既往認為，一旦明確診斷為痛風，患者就應當嚴格忌食全部種類海鮮［7］。然而，2012年美國風濕病學會（ACR）痛風指南指出，部分海鮮的嘌呤含量并不豐富［8］。因此，痛風患者應當限制富含嘌呤海鮮的攝入而并非所有海鮮，可選擇性食用嘌呤含量中等或較低的種類［7］。

蘇格蘭和韓國的研究表明，乳制品消費量與血清尿酸水平呈負相關［9-10］。每天飲用牛奶1次以上的人群與不喝牛奶的人群相比，其血清尿酸水平有降低的趨勢；至少每隔1 d食用1次酸奶的人群，比不喝酸奶的人群血清尿酸水平要低［10］。從降低尿酸和潛在抗炎機制的角度來看，乳制品屬于預防痛風的保護性食品。

1.1.2植物蛋白在中國式的飲食習慣中，豆類被視作是植物蛋白的主要來源。除蛋白質之外，還含有纖維素、異黃酮素及多種不飽和脂肪酸［11］。有研究證明，豆類及其制品與痛風或高尿酸血癥的發生有一定的聯系；豆制品、醬油制品及相關產品的攝入，對高尿酸血癥患者血尿酸的控制有一定的消極影響［3］。

但也有研究認為，患有高尿酸血癥或痛風的亞洲居民，并不需要控制豆制品、醬油制品及相關產品的攝入，因為在加工制作豆腐、豆漿這類食品過程中，豆類植物含有的嘌呤大部分已遭到破壞，不會通過攝食進入人體內［3］。而且大豆蛋白質與動物蛋白質中的氨基酸組成和相對比例不同［3］，2種蛋白質中的嘌呤也分屬不同類別，二者在功能及代謝方面有一定區別。日本一項研究發現，豆腐的攝入并不能夠引起血清尿酸或尿尿酸水平的明顯上升，攝入的豆腐代謝所產生的血尿酸，其清除速率在健康人群或痛風患者中并無顯著差異［3］。

1.2脂肪脂肪含量較高的禽類的皮、肉類脂肪部分及雞蛋黃部分也屬于高嘌呤食品，同樣可以引起血尿酸的升高，并導致痛風［4］。部分地區在烹飪時習慣將禽類富含脂肪的皮、肉類脂肪部分加熱，作為烹飪的油使用。動物產品和油炸食品、飲食攝入引起的脂肪和卡路里攝入總量增加，會導致居民整體的體質量增加及向心性肥胖［3］。臺灣地區的一項調查顯示，腰圍身高比與痛風的發生有明顯的線性相關關系［4］。

1.3富含嘌呤的植物性食物既往認為，高尿酸血癥和痛風患者通常被建議避免食用富含嘌呤的食物，如肉類、海鮮、一些嘌呤含量高的蔬菜（如蘆筍、蘑菇、菠菜）和豆類。有研究表明，富含嘌呤的植物性食物攝入量增加，例如蘑菇、黃豆，不會增加痛風及高尿酸血癥的風險［6］。大豆屬于中等嘌呤含量的植物，但其并未被證明與痛風和高尿酸血癥發病呈負相關［6］。在日常飲食中，植物性高嘌呤食物的攝入增加，實際上增加了人體纖維素的攝入，而纖維素有利于抵抗痛風［6］。對于初級預防痛風的人群來說，絕對低嘌呤飲食不是必需的。許多富含嘌呤的植物性食物不會導致高尿酸血癥或痛風，反而能夠起到保護作用［4］。

1.4飲料及酒類

1.4.1含糖軟飲料含糖軟飲料中富含果糖，飲用后果糖經過體內代謝形成尿酸。痛風及高尿酸血癥患者飲用會加重尿酸代謝負擔。同時，果糖有增加胰島素抵抗的風險，從而影響尿酸正常代謝，進一步升高體內血尿酸水平［12］。美國第三次全國健康和營養調查（NHANES）結果顯示，成人及青少年含糖軟飲料的消費量，包括青少年和成人飲料中自主添加的糖的消費量與尿酸水平呈正相關［9，13］。

1.4.2咖啡日本一項研究表明，咖啡攝入量與人體尿酸水平呈負相關，但與茶、咖啡因攝入總量無關，且咖啡對男性尿酸的影響更為顯著［14］。由于飲用咖啡能夠促進排尿，從而加速尿酸代謝，降低體內尿酸水平。因此，咖啡是預防、抵制痛風及高尿酸血癥的保護性飲品［15］。

1.4.3酒精飲料含酒精飲料、啤酒和白酒，傳統觀念多認為其能增加體內尿酸水平。有研究表明，啤酒和酒精消費量與血清尿酸水平呈正相關，尤其對于女性，每周多飲用一聽啤酒，尿酸值增加0.03mg/dL［16］。但是適量的酒類攝入，不會影響體內血尿酸的水平。并且葡萄酒中含有抗氧化成分，減少體內尿酸生成，在某種程度上能夠降低血尿酸水平［17］。

2　特殊飲食模式的影響

在有關飲食習慣與高尿酸血癥及痛風的關系研究中，多涉及各種營養素或單一食物對其的影響［3，5］。然而飲食習慣和營養代謝是相關的，對飲食模式的研究在一定程度上融合了各種膳食成分的影響。分析常見飲食模式并對其進行修正，可為痛風及高尿酸血癥患者的飲食提供模板。

2.1常見3種飲食模式因素分析（1）動物產品和油炸食品模式：指大量攝入豬肉、蛋類、動物內臟、禽類制品和煎炸小麥制品，而攝入水果蔬菜較少；（2）西方飲食模式：指大量攝入牛羊肉、蛋糕點心及飲料，包括果汁和酒類飲品；（3）豆制品及水果為主的飲食：指豆制品、水果蔬菜和淀粉等含量高的塊莖攝入豐富。對上述3種飲食的人群分析發現：（1）與（3）2種飲食模式均與無癥狀高尿酸血癥存在顯著的聯系［16］。動物產品和油炸食品模式與無癥狀高尿酸血癥呈正相關；豆制品及水果為主的飲食與無癥狀高尿酸血癥呈負相關，并且能夠調節血脂水平［6］。然而，西方飲食模式與患有無癥狀高尿酸血癥的風險并無顯著相關性［16］。

2.2素食為主的飲食模式研究發現，植物性飲食（包括豆制品）為主的人群，其血尿酸水平相對低于不以植物性食物為主的人群［3］。Choi［4］研究表明，植物性食物中的嘌呤并不是引起素食為主人群痛風的主要危險因素；并發現素食為主的人群，其飲食中富含膳食纖維、葉酸和維生素C。而這些物質能夠在一定程度上保護人體，抵抗高尿酸血癥和痛風。研究認為，維生素C能夠預防痛風，攝入的抗壞血酸能夠提高尿酸的清除率，導致血清尿酸水平的降低。維生素C與尿酸通過陰離子轉換，在近端小管進行重吸收，而維生素C的重吸收能夠競爭性地抑制尿酸的重吸收，從而維持人體的血尿酸水平［18］。動物試驗和人體實驗均證明，維生素C能夠增加腎血流量和提高腎小球濾過率，降低血清尿酸濃度［19］。并且能夠降低氧化應激反應和炎性反應，從而降低血尿酸的合成［18］。植物蛋白、膳食纖維及維生素C的攝入量與血清尿酸水平的降低呈正相關［4，6］。膳食纖維已經被認為是一種能夠限制尿酸在腸道排泄的物質。

2.3地中海飲食模式地中海飲食模式是指飲食中大量攝入水果、蔬菜、粗制谷物及豆類，適量攝入魚和家禽，適量攝入全脂奶制品、紅肉及其制品。使用橄欖油制作食物，并作為食品中脂肪的基本來源。飲食中往往搭配少量適度的葡萄酒［20］。地中海飲食模式中嘌呤攝入量低，并包含預防痛風和高尿酸血癥的食品，如水果、蔬菜、粗制谷物及豆類、全脂奶制品和葡萄酒。堅持地中海飲食能夠降低尿酸水平，并且可以使被調查對象避免或降低罹患心臟疾病及其他慢性腎臟疾病的風險［20］。參與者對地中海飲食模式的堅持度越好，血尿酸水平下降的可能性越大，患有高尿酸血癥的風險也越低［20］。地中海飲食膳食模式被認為是有助于預防和治療原發性高尿酸血癥和痛風的飲食模式。

3　研究前景與展望

3.1影響高尿酸血癥的海產品種屬有研究表明，富含嘌呤的海產品攝入量與血尿酸水平有很強的關聯性［3］。但對于具體引起嘌呤波動的海產品種屬，尚無具體研究闡明。不同海產品對人體的血尿酸水平影響的差異也缺少相關研究。國內關于海鮮食品嘌呤含量測定的研究較為局限，研究的海鮮種屬不多［21-23］，主要為生鮮食品或制品［21-22］，涉及加工烹調方式的研究較少［21，23］。我國的飲食文化博大精深，海鮮制品及菜品種類繁多，制作方法多樣，并有地區性差異。國外飲食文化的引進也對海產品食用方式產生影響。不同種屬海產品的不同部位在多種加工、烹飪過程中，其嘌呤水平的變化是否存在差異，均需進一步研究。

3.2血尿酸水平變化對其他臟器的影響痛風或高尿酸血癥引起的血尿酸水平的變化可掩蓋飲食情況對腎臟功能的影響［2］。尿酸水平升高也與代謝綜合征及其相關癥狀有關。已經被證明是獨立于腎小球濾過率和腎功能之外的危險因素［24-25］。動物實驗結果表明，高尿酸血癥可能參與代謝綜合征的發展，且痛風患者代謝綜合征的患病率已報道高達62%，高尿酸血癥與痛風關節炎、心血管疾病的發病、心血管疾病死亡率、中風死亡率風險增加相關［26］。流行病學和臨床研究表明，血清尿酸水平上升在心血管疾病和慢性腎臟疾病的發展變化中起到重要作用［27］。

3.3胰島素抵抗與血尿酸水平的關系高尿酸血癥往往先于肥胖、糖尿病及高血壓的發展［28］。已有研究證明胰島素抵抗可通過直接和間接的機制導致血清尿酸水平升高［29］。胰島素抵抗會增加尿酸鹽產生，并能減少腎尿酸鹽排泄。血清尿酸水平的增加，也會反過來加劇胰島素抵抗［29］，并損傷相關的器官功能。引發代謝性疾病，如高血壓、內皮功能障礙、非酒精性脂肪肝，以及慢性腎臟疾病，并會增加罹患心血管疾病的風險［30］。

3.4不良飲食習慣意識程度調查健康飲食觀念大多受到自身生活習慣的影響，老年人群有節約食物的生活習慣，例如烹飪時保留禽類的皮、肉類的脂肪部分及雞蛋黃部分，將這類高嘌呤食品作為烹飪的輔助材料［2］。老年人群是否能夠認識到這一不良飲食習慣的危害，還有待進一步調查。

綜上所述，痛風及高尿酸血癥的罹患受個體先天因素及后天生活方式的影響。飲食和生活方式等后天因素可以通過飲食控制以降低罹患高尿酸血癥的風險。目前關于痛風已有大量的研究概括及綜述，但患者對飲食知識和慢性藥物知識的缺乏仍很常見。部分醫務人員不能及時更新飲食指導觀念，在對患者進行健康教育時繼續沿用傳統指導觀念。例如，傳統觀念認為，高蛋白食品往往含有大量嘌呤，建議痛風或高尿酸血癥患者避免食用蛋白質食物，包括肉類、海鮮、豆類，然而并非如此。因此，醫務人員在進行飲食指導時，需根據患者自身情況，結合患者飲食習慣，應用飲食指導的最新資訊對患者進行指導，加強痛風及高尿酸血癥患者的教育和自我管理培訓。做好飲食管理、痛風及高尿酸血癥因素的風險評估，以便更好地預測個體痛風及高尿酸血癥的發生發展情況。

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