2型糖尿病的舌脈象與常見證型研究

周德英,陸小左

(天津中醫藥大學,天津 300193)

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2型糖尿病的舌脈象與常見證型研究

周德英,陸小左

(天津中醫藥大學,天津 300193)

[關鍵詞]2型糖尿病；消渴；舌象；脈象；證型

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所導致的以高血糖為特征的代謝疾病。近年來，隨著人們生活水平的提高和生活規律、飲食結構的變化，糖尿病的發病率呈現高發態勢，糖尿病已經成為我國重大的公共衛生問題。隨著農村地區的糖尿病患病率不斷升高，疾病負擔也漸漸沉重。研究顯示有、無并發癥的糖尿病患者年醫療費用占人均收入百分比，前者是后者的5.1倍，這也提示加強對并發癥的防范意識可能會大大降低糖尿病患者的經濟負擔[1]。臨床治療中中醫藥對并發癥具有防治作用，因此糖尿病的中醫臨床規律和舌脈數字化的研究對糖尿病的防治具有重要意義。

1糖尿病(消渴)的病因病機

糖尿病屬于中醫消渴病，消渴病是中醫病名，以多飲、多食、多尿以及消瘦為疾病主要特征。中醫認為消渴病病位主要在于肺胃和腎，該疾病的基本病機為陰津耗損和燥熱偏盛。消渴經久不愈，則病情繼續發展，出現陰損及陽，并現熱灼津虧和血瘀證，再致氣陰兩傷，甚者陰陽俱損，經脈失養或脈絡瘀阻，最終臟腑受損并出現癰、胸痹、目盲或肢體麻木、下肢壞疽、水腫等癥。中醫理論認為消渴分為三消，其中肺熱傷津和口渴多飲稱為上消；胃火炙盛和消谷善饑稱為中消；腎不攝水和小便頻數稱為下消。實際肺燥與胃熱、腎虛經常合并出現，或者有所側重，而成為消渴證。總體而言中醫認為消渴病的病機主要為陰津虧虛和燥熱偏盛，其中陰虛為本，燥熱為標。

陳娟等[2]從毒論消渴的病因和病機，認為毒邪導致消渴分為4種情況：即熱毒、瘀毒和痰毒、濕毒致病。但是消渴病的發展過程較為復雜，因此在臨床上多表現為內外合毒，或者熱瘀痰濕合而為病。本研究認為熱毒致消渴之原因有三：一是由于過食肥甘厚味而導致胃腸積熱為毒；二是由于七情不暢，導致肝郁氣滯而為熱毒；三是由于外感六邪，由表入里而為熱毒。“熱毒”的發病機制主要是熱毒消耗津液。消渴病初起時陰精虧損，但郁久則化熱為毒，若熱毒上灼肺津，同時中劫胃陰，下耗腎水則三消同時出現。人體的陰精虧損愈重，消渴也愈嚴重，且會出現各種兼證。“瘀毒”的發病機制主要是阻滯脈絡。消渴病初起時陰虛內熱，且耗傷津液，久而久之氣虛血瘀，最終郁而成毒；瘀毒使脈絡受阻，導致氣滯血瘀，津液輸布不暢，導致消渴加重，兼證亦愈甚。“痰”毒會耗傷陰液，使機體陰津虧損；甚則痰郁化火，致使火熱傷津，而陰津更虧；痰毒又能使經絡閉阻，而使氣血津液輸布不暢，最終使臟腑失于濡養而出現消渴病。“濕毒”內蘊機體，先困于脾，而致脾陽不振，運化失常，終致水液輸布與氣機運行不利，消渴病加重。邱英明等[3]認為消渴病位在脾和腎，病因病機是“因實致瘀”，因此消渴病程大多夾濕夾瘀。因此確立治則為：健脾補腎為本；祛濁化瘀貫穿始終和健脾養胃，通暢氣機。顧亦斌等[4]總結了近代中醫對于消渴病因病機的認識，該病是陰津虧損和燥熱內盛；以陰虛為本，燥熱為標。病變涉及五臟六腑，但以肺、胃和腎為主。主要辨證包括陰虛燥熱、氣虛、瘀血、濕阻等。

2舌脈象與糖尿病(消渴)的病因病機

舌脈診斷是中醫診療的重要方法，眾多醫家重視舌和脈象的觀察。袁潔[5]認為舌是供血豐富的器官，因此糖尿病的血管病變也會在舌象上反映出來，并且舌比其他的器官更方便觀察。其對糖尿病患者的舌下脈絡進行了觀察，結果表明病程越長、血糖和糖化越高的患者，舌下脈絡迂曲的程度也越嚴重；而病程較短、血糖和糖化不高的患者，舌下脈絡迂曲也較輕。舌底瘀血的程度表示病情的嚴重程度，舌底脈絡檢查可作為了解糖尿病病情的指征[5]。

曾風等[6]總結了糖尿病舌診的辨治意義。舌診對糖尿病辨證分型起重要指導作用，認為根據舌診也能從病機上提示治療的方法：如果患者舌質紅而且鮮艷，甚則舌尖部有芒刺，伴苔薄黃且干燥，提示患者肺胃熱盛傷津證，可以用清熱養陰為治療之法；如果舌質淡嫩，且舌邊有齒痕，伴苔薄白干患者，提示脾胃氣虛之證，可以用健脾益氣為治療之法；如果舌體胖大，舌質淡，伴苔薄白而干的患者，提示腎陽虛，蒸化固攝無權，可以用固精培陽為治療方法；如果舌質紅并且晦暗，伴無苔或少苔患者，提示肝腎陰虧，可以用滋養肝腎為治療之法；對于舌質紅，伴苔黃厚膩患者，提示脾胃濕熱證，可以用清熱化濕為治療之法；舌上現瘀血斑點，或舌下絡脈怒張患者，提示有夾瘀血證，治療需輔以化瘀之法；如舌象與病情不符合，則提示病機復雜，應該以舌象為主，合參脈象和癥，立法施治[6]。由此可見舌脈診斷在糖尿病診治中意義重大。

郝一鳴等[7]研究了糖尿病患者的脈象特征，發現糖尿病患者中多為滑脈和弦脈，亦有細脈出現。認為若陰虛熱盛證則脈象細滑數或細弦數；若為濕熱困脾證則脈現滑數；若為氣陰兩虛證則脈象細數無力或細弦；若為陰陽兩虛證則脈象沉細而無力；若為血瘀脈絡證則脈象現弦或沉澀。其中以痰濕困脾和血瘀絡脈證較為多見。糖尿病病機主要為久病入絡，導致經絡瘀血阻滯；或者陰虛燥熱，耗傷津液，以致血行不暢而成為血瘀；或者燥熱偏盛，耗傷氣陰，致氣虛則無力行血而成瘀血；或由于陰損及陽，致陽虛寒凝，血液瘀滯，因此多見脈弦。飲食不節易傷及脾胃，脾胃功能虛弱致痰濕困脾；又常脾腎虛衰，致體內水液輸布及蒸化不利，出現水飲內停，故多見滑脈。若血瘀兼痰濕證，則見弦滑脈。消渴病以陰虛為本，不治則久而耗氣，陰損及陽，以致氣陰兩虛證或陰陽兩虛證，脈氣鼓動無力，因此脈細或脈沉細。武曦藹等[8]研究了臨床2型糖尿病患者繼發糖尿病腎病的脈象特點，結果發現有31種脈象表現，其中脈沉細、弦細、弦滑為出現概率最高的脈象。由此可見糖尿病的脈象分布特點和規律不顯著，也提示糖尿病病機復雜，且虛實夾雜，兼夾證也多，存在個體差異。

趙希森等[9]認為糖尿病患者代謝紊亂、體型肥胖和脾胃功能有密切的關系。其中氣陰兩虛證以淡紅舌為主，苔薄白或薄黃，脈弦細；若病久瘀血則以暗紅舌為主，有瘀斑，苔薄或脈細；脾虛濕困證則舌質胖淡、兼苔白膩或脈滑。另發現舌質的色澤改變與病程的進展也有密切關系。病情早期主為陰虛燥熱，多紅舌和淡紅舌，演變為傷陰或傷氣并產生瘀血濕濁等病理產物，則逐漸變為暗紅或胖淡舌。說明舌脈象能表明疾病的病機和發展。

3舌脈象與糖尿病(消渴)證候分型

中醫內科病證診斷療效標準(ZY/T001.1-94) 把消渴分為5型。燥熱傷肺型：癥見煩渴多飲，口干咽燥，多食易饑，或小便量多，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈數。②胃燥傷津型：癥見消谷善饑，大便秘結，口干欲飲，形體消瘦，舌紅苔黃，脈滑有力。③腎陰虧虛型：癥見尿頻量多，混如脂膏，頭暈目眩，耳鳴，視物模糊，口干唇燥，失眠心煩，舌紅無苔，脈細弦數。④陰陽兩虛型：癥見尿頻，飲一溲一，色混如膏，面色黧黑，耳輪焦枯，腰膝酸軟，消瘦顯著，陽痿或月經不調，畏寒面浮，舌淡，苔白，脈沉細無力。⑤陰虛陽浮型：癥見尿頻量多，煩渴面紅，頭痛惡心，口有異味，形瘦骨立，唇紅口干，呼吸深快，或神昏迷蒙，四肢厥冷，舌質紅絳，苔灰或焦黑，脈微數疾。從分型依據可見舌脈象是辨證分型的重要依據。

淦家榮等[10]結合2007版《糖尿病中醫防治指南》糖尿病辨證分型標準和臨床實踐總結了糖尿病的辨證與舌脈特征：氣陰兩虛證、熱盛傷津證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證。其中氣陰兩虛證：癥見咽干口燥，神疲乏力，口渴多飲，或氣短懶言，自汗盜汗，心悸失眠，舌紅少津，兼苔薄白干或少苔，脈象弦細數。熱盛傷津證：癥見口干咽燥，易饑多食，心煩易怒，尿量頻多，或口苦，溲赤便秘，舌干紅，兼苔黃燥，脈細數。肝腎陰虛證：癥見小便頻數而混濁，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，低熱顴紅，或口干咽燥，五心煩熱，皮膚干燥，皮膚瘙癢，兼舌紅少苔，脈細數。陰陽兩虛證：癥見小便頻數，或渾濁如膏，口干咽燥，神疲，面色黧黑；或腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，下肢浮腫，兼舌質淡，苔白而干，脈沉細無力。兼瘀血證：癥見肢體麻木或疼痛，或下肢紫暗，胸悶刺痛，或中風偏癱，語言謇澀，或舌有瘀斑、舌下青筋顯露，兼苔薄白，脈弦澀。氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證：是在氣陰兩虛證或肝腎陰虛證的同時兼有瘀血證的任一癥狀或見唇舌紫暗，舌體有瘀斑或見舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。結果表明隨年齡增加患者熱盛傷津證的比例減少，而氣陰兩虛夾瘀證的比例增加；隨病程發展肝腎陰虛證、熱盛傷津證及氣陰兩虛證的患者比例減少，氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證及陰陽兩虛證比例增加。可見舌脈特征在辨證分型中占有重要地位。鄭姜欽等[11]參考《中藥新藥臨床研究指導原則》并結合臨床實踐將2型糖尿病分為濕熱困脾型、陰虛燥熱及陽虛濕瘀型。濕熱困脾型：癥見脘腹脹滿，或食后飽滿，形體肥胖，頭身困重，或心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，兼舌紅，苔黃膩，脈滑數。陰虛燥熱型：癥見心煩畏熱，咽干口燥，易饑多食，溲赤便秘，兼舌紅，苔黃，脈弦細數。陽虛濕瘀型：腰膝酸軟，小便頻數，唇甲青紫，或形寒畏冷，身重腹脹，舌暗紅，兼邊有瘀點，苔膩，脈沉細澀。研究表明陰虛燥熱型患者平均年齡最小，濕熱困脾型平均年齡次之，陽虛濕瘀型患者平均年齡最大。陽虛濕瘀型病程最長，陰虛燥熱型病程最短。辨證分型結果也表明舌脈象也是糖尿病辨證分型的重要指標。

4舌象脈象及證型與2型糖尿病量化指標的相關性

糖尿病客觀化研究方興未艾，已取得了一定的成果，但還需要積累更多的數據。候永茂等[13]發現舌質舌苔的變化與病情變化呈正相關。觀察結果顯示患者血糖在11 mmol/L以上，并且尿糖在()以上時，85%以上患者顯示白腐苔和胖大暗舌。如果血糖降到7 mmol/L以下，并且尿糖±以下時，舌質和舌苔都恢復到正常或接近正常。作者認為舌象即胃象，白腐厚苔伴胖大暗舌，反映了脾虛的本質。因此認為脾氣虛是糖尿病的根本病機。脾氣虛則不能升運、統攝及布散水谷精微，氣虛則不能帥血行血則出現血瘀。多飲多食和舌暗等癥狀為糖尿病的標證。因此治療糖尿病應以益氣健脾為主要治則，以養陰增液和活血行瘀為輔佐之法[12]。

淦家榮等研究了2型糖尿病中醫辨證分型與血糖的相關性研究。發現空腹血糖與各證型間有密切聯系，氣陰兩虛型>瘀血內阻型>陰虛燥熱型>濕熱內蘊型>陰陽兩虛型，餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白也呈現類似的趨勢，氣陰兩虛型> 瘀血內阻型>濕熱內蘊型>陰虛燥熱型>陰陽兩虛型。趙靈燕等[14]研究了2型糖尿病患者中醫辨證分型和臨床指標的相關性，研究顯示，陰虛熱盛型平均年齡最小，病程也最短；濕熱困脾型、氣陰兩虛型其次，陰陽兩虛型患者年齡和病程均為最大。研究顯示2型糖尿病證型初期主要為陰虛熱盛證，中期為濕熱困脾證，后期為氣陰兩虛證，最后發展到陰陽兩虛證。血脂結果顯示氣陰兩虛證和陰陽兩虛證脂代謝紊亂程度較嚴重[14]。徐杰等[15]探討了數字化舌象和血糖代謝之間的關系，通過采集糖尿病患者的數字化舌象和血糖信息，分析糖化血紅蛋白、空腹血糖及日均血糖與舌象參數之間的關系。結果表明，糖尿病患者舌苔參數、舌質參數與血糖指標之間存在一定的關聯，且與HbA1c的關系更密切。舌象無論是陰虛還是燥熱均以舌紅少津為主要表現。舌質越紅越干，就提示病情越重、血糖水平越高。隨著疾病的發展，舌象也會發生變化：糖尿病初起多見紅舌，病久多見暗紅舌，并發癥多以青紫舌為主。賀宏波等[16]研究了2型糖尿病患者舌象與實驗室指標的相關性，結果顯示舌苔厚薄與FBG、2hPG呈正相關。舌質顏色淺深評分、苔色淺深評分與TG呈正相關，舌下脈絡評分與2hPG呈負相關。劉黎青等[17]研究了糖尿病患者紅外熱象舌圖與溫度負荷改變之間的關系。研究表明患者的紅外舌圖，舌溫低于正常人，而且舌對冷熱負荷的敏感度也明顯降低，研究者認為這與糖尿病患者血糖高、血管微循環障礙，使舌體局部組織的血流量降低有關。患者中舌紅少津組各點溫度均高于正常組，冷負荷后舌溫變化也大于正常組。紫暗舌組舌溫低于正常人，舌尖及舌側降低顯著，冷負荷后舌溫變化也大于正常人。淡紅舌象屬早期患者，與正常人淡紅舌相似，但舌溫也有降低趨勢。李慧等[18]應用四診合參輔助治療儀，采集35例2型糖尿病患者四診信息，并對采集到的四診信息進行統計分析。脈診結果顯示，實驗組脈搏波傳導速度和脈的弦緊度較對照組顯著升高，變異系數則較對照組下降。舌診結果顯示，實驗組舌質紅、絳，舌苔黃、厚、膩的比例高于對照組。聞聲診辨體質結果顯示，實驗組火型體質比例較高，對照組水型體質比例高。患者出現頻率大于10的癥狀有煩渴多飲、多食易饑和口干舌燥；頻率大于5的癥狀有尿頻量多、便秘、失眠、自汗或盜汗、精神不振、面色少華、四肢乏力、短氣懶言等。患者分證型有肺熱津傷型、脾虛濕困型、中焦郁熱型、腎陰虧虛型、肺腎氣陰虧損、陰陽兩虛型和熱毒壅盛型。

謝皛等[19]總結患者脈圖認為，虛證組脈圖主波波幅降低，脈力也減弱；濕熱困脾組比血瘀脈絡組、氣陰兩虛組動脈彈性減小、外周阻力降低、順應性提高，動脈處于高壓和高張的時間縮短，脈率也加快。數據提示中老年2型糖尿病患者中多為氣陰兩虛證。

5小結

舌象和脈象既可以表明疾病的病機和轉歸，也是辨證分型和確立治法的重要依據。中醫重視舌脈在辨證論治中的地位，眾多的醫家對糖尿病的舌脈象和病因病機進行了深入的研究和探討，也總結了臨床上比較常見的中醫證型。但是糖尿病的病情比較復雜，個體表現差異也很大，因此長期持續關注糖尿病患者的舌脈變化，總結臨床規律對疾病的預防和治療具有重大意義。有的研究者對糖尿病患者舌脈的數字化進行了初步的研究，積累了一定的經驗和數據，但是還沒有關于糖尿病的系統性舌脈象數字化研究，因此未來可以開展糖尿病的舌脈象客觀化診斷和分析的研究，可以大規模積累臨床資料，為理論研究提供支持，也可以為臨床上糖尿病的防治和療效評價提供有益的參考。

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[收稿日期]2015-11-04

[中圖分類號]R587.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)07-0796-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.039

[基金項目]國家自然科學基金面上項目(81173202)；科技部十二五國家科技支撐計劃(2012BAI25B05)

[通信作者]陸小左,E-mail: 13702093979@163.com