彌漫性食管痙攣2例報告

譚曉燕，唐海英，王英德（大連醫科大學附屬第一醫院消化內科，遼寧大連116011）

彌漫性食管痙攣2例報告

譚曉燕，唐海英，王英德△（大連醫科大學附屬第一醫院消化內科，遼寧大連116011）

食管；食管痙攣，彌漫性；食管括約肌，下段；誤診；病例報告

彌漫性食管痙攣（diffuse esophageal spasm，DES）是一種少見的原發性食管動力障礙性疾病，不協調的食管收縮運動為其動力學特點，是“食管源性胸痛”的病因之一，表現為高幅的、較長時間的、非推進性的重復性收縮波，致使食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。病變主要在食管中下段，而近端食管及食管下括約肌（loweresophageal sphincter，LES）多不受累。該病常以慢性間歇性胸痛和吞咽困難為主要癥狀，病因尚不明確，臨床誤診率較高。本研究總結分析急、慢性食管痙攣各1例，以期為降低其臨床誤診率提供一定的幫助。

1　臨床資料

病例1：男，72歲，以“間斷吞咽困難7年，加重15 d”為主訴于2013年1月14日收入本院。7年前開始出現吞咽困難，間斷發作，多于進食固體食物時出現，伴有上腹隱痛，無胃灼熱、反酸，曾多次行胃鏡檢查，均提示慢性胃炎、食管炎，間斷口服抑酸、保護胃黏膜藥物，病情時好時壞。15 d前再次出現上述癥狀，伴有胸痛，并有加重趨勢，故來本院就診。生病以來食欲一般，睡眠可，體質量無明顯下降。既往有高血壓病史10余年，心律失常（頻發性房性期前收縮、短陣房性心動過速）病史10余年，否認糖尿病史。查體：神清語明，問答合理，營養中等，腹軟，上腹輕壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：（1）血常規、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、腫瘤標志物、凝血象、紅細胞沉降率、血尿淀粉酶及風濕免疫指標基本正常；（2）空腹血糖7.31 mmol/L；行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）示：0 h血糖6.62 mmol/L，2 h血糖14.74 mmol/L；（3）心電監護（ECG）示：竇性心率84 次/分；（4）食管測壓示：LES靜息壓力正常，殘余壓升高；LES松弛率下降，食管近端低壓蠕動，蠕動持續時間延長，部分食管存在同步收縮，傳導模式呈逆向傳導，提示食管不協調動力；（5）胃鏡示：食道管腔通暢，節段性收縮，黏膜略粗糙，鏡身通過自如。（6）5年前上消化道鋇透示：食管黏膜光滑，食管上段未見明顯擴張，食管呈串珠樣，賁門通過不暢；（7）本次入院復查鋇透示：食管中上段擴張，下段管腔形態不規則形變細，食管遠端呈“蘿卜根”狀狹窄，邊緣呈鋸齒狀，管壁有舒縮，賁門通過緩慢。

病例2：男，61歲，以“胸骨后不適、嘔吐4 d”為主訴于2013年1月15日收入本院。4 d前進食過程中突然出現胸骨后不適，為哽咽感，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，內無膽汁，無隔夜食，時有劍突下疼痛，前傾位可略有緩解，自服胃藥，效果不明顯，故來本院就診。生病以來食欲、睡眠差，體質量無下降。追問病史，患者平素時有吞咽哽咽感，未在意；本次發病前有進食不當史，且遺失義齒1顆。1個月前于本院診斷為：不穩定性心絞痛，出院后一直口服阿司匹林、氯吡咯雷等二級預防藥物至今，無明顯心絞痛癥狀。查體：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；發育正常，營養中等，腹軟，劍突下輕壓痛，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查示：（1）多次心肌標志物均正常；（2）血氣分析示：pH 7.553，動脈血氧分壓（PaO2）94.7 mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）22 mm Hg，提示呼吸性堿中毒；（3）血、尿、便常規，腎功能，電解質，腫瘤標志物檢查均正常；（4）ECG示：ST-T改變；（5）肺CT檢查未見明顯異常；（6）上腹CT檢查示食管末段增粗；（7）腹主動脈彩色多普勒超聲示：腹主動脈硬化伴多發斑塊形成；（8）上消化道鋇透示：食管黏膜規則，未見固定性狹窄，食管中下段可見連續收縮，呈串珠樣改變，食管上段及賁門入口處未見異常；（9）胃鏡示：食管潰瘍；（10）食管測壓示：LES靜息壓力正常，殘余壓升高；LES松弛率下降；食管蠕動振幅明顯降低，小于30 mm Hg，蠕動持續時間延長，食管傳導模式提示同步收縮。

2　討　論

DES是以食管的一種不協調收縮運動為動力學特點的原發性食管運動障礙性疾病，臨床少見，以慢性間歇性胸痛和吞咽困難為臨床特點［1］。診斷標準［2］：（1）呈反復、間歇性發作的胸痛伴吞咽困難（為DES典型癥狀）；（2）X射線檢查可見食管體部呈串珠或螺旋狀；（3）食管測壓可見寬大畸形的收縮波，同步收縮大于30%，LES和食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）壓力和功能正常；（4）激發試驗陽性。滿足以上4項中2項方可確診。病因迄今不明。目前認為，DES可能與食管神經-肌肉變性，精神心理因素、感覺異常、食管黏膜刺激、炎癥和衰老有關［3-4］。研究發現，食管痙攣可與賁門失遲緩有關，在食管活躍型賁門失遲緩癥患者，食管痙攣和賁門失遲緩可同時存在，有時容易誤診［5］。該病不導致死亡，大多可見到食管肌增厚，主要是食管下2/3段，一般呈彌漫性，特點是同時有反復的自發的異常強力收縮。臨床表現的2個突出的癥狀是吞咽困難和胸骨后疼痛，二者可同時存在。吞咽困難呈間歇發作，在飲水后消除。X射線檢查，在食管痙攣時，食管下端蠕動波減弱，出現暫時被動性擴張，接著出現彌漫性收縮，表現為無推動力的第三期波，食管外形似螺旋樣，或卷發式，或串珠狀，LES正常。治療上，首先應解除其緊張心理，勿大口進食，藥物治療使用平滑肌松弛劑、鈣拮抗劑、精神藥物，最近有報告使用肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射治療，可選擇654-2或阿托品解痙，口服硝酸甘油有時可解除食管痙攣。嚴重的可考慮經內鏡探條或氣囊擴張術或食管肌縱切開術（從胃表面向上切開到主動脈弓處），成功率可達75%［6］。研究發現，針刺艾灸聯合中藥治療DES療效確切，價格低廉，操作簡單安全，非常適合臨床治療［7］。另外，食管壓力升高和心理異常在DES發病中起重要作用，抗焦慮抑郁治療可有效緩解DES癥狀［8］。

病例1為老年人，病程較長，吞咽困難間斷發作，進食固體食物需飲水，營養狀態良，無消瘦，行胃鏡檢查提示食管呈節段性收縮，賁門通過自如，上消化道造影提示食管呈串珠樣改變，食管測壓提示下食管括約肌靜息壓正常。雖本次入院復查鋇透提示食管中上段擴張，遠端呈“蘿卜根”狀狹窄，但結合邊緣呈鋸齒狀，管壁有舒縮，考慮原發性DES診斷成立，有文獻報道，DES患者可進展為賁門失遲緩癥，因此，該病例不除外有進展為賁門失遲緩癥可能［9］。病例2平素無明顯癥狀，本次考慮進食不當及義齒遺失為其誘因，從而出現急性胸骨后疼痛，吞咽困難，胃鏡提示食管潰瘍，不排除為義齒所致，結合上消化道鋇透及食管測壓結果，考慮急性DES可能性大。治療上2例患者均予以654-2解痙，馬來酸曲美布汀雙向調節胃腸道功能，其中病例2加用鈣離子拮抗劑硝苯地平治療，患者胸痛癥狀逐漸緩解。有文獻報道，鈣離子拮抗劑可降低LES壓力和食管收縮幅度，但不能恢復食管運動紊亂的正常蠕動功能。2例患者隨診1年均無復發，未予以手術治療［10］。

DES臨床少見，容易誤診，臨床醫生對其要有充分的認識，根據患者的臨床表現及內鏡、食管鋇劑造影及食管測壓檢查結果對其做出及時、正確的診斷，注意與賁門失遲緩癥、心絞痛、胡桃夾食管及食管神經癥等鑒別，嚴重病例可考慮行內鏡下擴張或手術治療。

［1］朱春蘭，祝喜萍.彌漫性食管痙攣的診治現狀［J］.世界華人消化雜志，2008，16（23）：2565-2569.

［2］夏上，鄧長生.彌漫性食管痙攣［J］.醫學新知雜志，2007，17（2）：68-70.

［3］Uyard H，Okman E，Cobanoglu N，et al.Effects of anxiety on QT dispersion in healthy young men［J］.Acta Cardiol，2006，61（1）：83-87.

［4］Dejonge P，Dmel J，Ven den Brink RH，et al.Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship with cardiovascular prognosis［J］.Am J Psychiatry，2006，163（1）：138-144.

［5］楊杰，張永宏，陳曉琴.彌漫性食管痙攣2例誤診分析［J］.臨床消化病雜志，2012，24（4）：253.

［6］李繼華.彌漫性食管痙攣的臨床治療研究［J］.現代診斷與治療，2013，24（16）：3769-3770.

［7］蔣超，章慎磊.針刺艾灸聯合中藥治療彌漫性食管痙攣療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（10）：129-130.

［8］王霞，陳玉龍，王暉，等.心理因素對老年彌漫性食管痙攣的影響及抗焦慮抑郁治療研究［J］.實用醫院臨床雜志，2015，12（6）：20-23.

［9］Park SY，Rew JS.A patient with progression of diffuse esophageal spasm to classic achalasia［J］.J Neurogastroenterol Motil，2012，18（1）：100-101.

［10］Nasrallah SM.Nifedipine in the treatment of diffuse oesophageal spasm［J］. Lancet，1982，348（2）：1285.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.074

B

1009-5519（2016）15-2451-02

△，E-mail：albertwyd@163.com。

（2016-03-02）