小兒骨折的流行病學特點及相關影響因素研究進展*

王海波綜述，李　明審校（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科，重慶400014）

小兒骨折的流行病學特點及相關影響因素研究進展*

王海波綜述，李明△審校（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科，重慶400014）

骨折；流行病學方法；安全管理；健康教育；兒童；綜述

骨折是指骨結構的完整性和連續性發生完全或部分性中斷，多見于兒童及老年人。國外有研究發現，小兒骨折的發病率為2.01%，且有逐年增加趨勢［1］。骨折不僅給兒童帶來極大的痛苦，還容易產生血管神經損傷、感染、關節僵硬、骨化性肌炎、損傷性骨化、創傷性關節炎、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮等嚴重并發癥。此外，兒童處于生長發育時期，骨折極易損傷骺板，如果誤診、漏診或治療不當，會形成畸形愈合，甚至肢體殘疾，嚴重影響兒童的身心健康和未來的生活質量，給其家庭和社會帶來極大的負擔。小兒骨折多由創傷引起，而大部分創傷是可以預防的，因而通過對小兒骨折流行病學和影響因素的研究，可為預防小兒骨折提供科學依據。早在20世紀50年代國外便開始研究小兒骨折的流行病學特點。近年來，關于骨折的影響因素也有諸多報道，這些因素可概括為遺傳因素、個體因素和環境因素等。本文對小兒骨折的流行病學及相關影響因素作一綜述。

1　小兒骨折的流行病學特點

1.1小兒骨折的特點小兒處于成長發育期，其骨折與成人在組織解剖、生理、生物力學等方面有很大區別。解剖學上，成人皮質骨呈板層排列，致密堅硬，小兒則不同，無明顯板層結構，有較好的韌性。生理上，小兒骨骼具有生長能力，一旦骨折，其生長和塑性能力均較成人強。生物力學上，小兒骨折后對位、對線欠佳，形成短縮成角畸形隨著生長發育可獲得一定程度的矯正，且年齡越小，矯正能力越強。另外，骨折類型上，小兒除了會發生同成人一樣的完全性骨折外，還會發生骨骺損傷、青枝骨折、竹節狀骨折、創傷性骨彎曲等特殊類型骨折。

1.2小兒骨折發病率有研究發現，歐洲小兒骨折的發病率為1.33%～3.61%［1-4］。Rennie等［4］研究發現，0～12歲小兒骨折年發病率為1.89%，0～14歲為1.98%，不同地區小兒骨折的發病率有所不同。由于歐洲各地區兒童人口基數小，治療比較集中，數據容易統計，故能獲得較準確的發病率。而我國兒童人口基數龐大，治療分散，病例搜集困難，故鮮有我國小兒骨折發病率的相關報道，隨著互聯網技術的發展和多中心醫療數據共享理念的提出，希望能逐漸加強我國這方面的研究。

1.3小兒骨折的年齡、性別分布小兒骨折的發生與年齡密切相關。Hedstr?m等［1］研究發現，女孩發生骨折的高峰年齡是11～12歲，男孩是13～14歲。Cooper等［2］在研究中也發現女孩發病高峰在11歲，男孩在14歲。陳博昌等［5］研究發現，3歲前后為骨折高發期。張濤等［6］對北京地區10 977例骨折患兒進行研究，結果發現兒童骨折最高峰在3歲。綜合分析國內外的研究發現，在年齡上，國內兒童骨折高峰期在3歲左右，與國外兒童骨折發生高峰年齡在11歲以上不同；在性別上，所有年齡段男孩骨折發病率均高于女孩［2］，男孩的發病率約是女孩的1.5倍［1］。張濤等［6］統計發現，男女發生骨折的比例為1.9∶1，骨折發生率在0～1歲階段差別最小，隨著年齡增大差別也在增大，在13歲時達到最大（5.3∶1）。Landin［7］研究顯示，從出生到16歲這段時間，男孩的骨折發生率為42%，女孩則為27%。據估計，每年男孩的骨折發病率為1.7%～4.5%，女孩為1.0%～2.7%。作者認為這主要與男孩生性好動，更容易參加一些高風險的運動有關［8］。

1.4小兒骨折的時間、地點分布小兒骨折的發生與月份及季節有一定的相關性。在月份上，5月和10月是小兒骨折發生的2個高峰［5］，也有報道指出小兒骨折病例數從4月開始上升，7～8月達到峰值［9］。季節上，夏秋季是小兒骨折的高發季節［10］。這種規律性可能與該時間段氣候適宜、日照時間長、節假日兒童戶外活動量增多及衣著防護少等有關。至于骨折的發生場所，家里、學校、交通道路及游樂場所是小兒骨折常發生的地點，有文獻報道，骨折的發生場所為兒童家里的占37%，學校占20%［11］。在國內，學齡前兒童的骨折發生率最高，原因可能是其主要的活動場所是家里。小兒骨折的發生地點與年齡有關，學齡前兒童以家里為主，學齡期兒童及青春期兒童以學校及娛樂場所為主。Randsborg等［12］研究發現，年幼的兒童容易在學校操場上發生骨折，年長的兒童更容易在游樂場所發生骨折。

1.5小兒骨折的原因小兒骨折多由創傷所致，小兒骨折的常見損傷原因包括摔倒、高處墜落及交通事故，Kanaan等［13］研究稱小兒骨折發生的原因中，同一平面摔倒占44.2%，交通事故占26.7%，另一平面墜落占21.5%。大部分小兒骨折是在玩耍和體育活動中發生的。據報道，體育和娛樂活動導致的骨折占小兒骨折的39%［1］。容易發生骨折的常見娛樂活動有滑冰、滑雪、騎單車、踢足球、打籃球等，不同的體育活動發生骨折的風險不同，滑雪發生骨折的風險率最高，其次是手球和足球［14］。隨著人們生活水平的日益提高，兒童的娛樂活動越來越豐富多樣，滑滑板、騎單車的兒童越來越低齡化，而這些活動的技巧性較高，低齡兒童不容易掌握，因而極其容易發生摔倒致骨折。張濤等［6］研究發現，滑滑板、騎單車等運動損傷比例占4.05%。隨著城市化不斷進展，交通狀況越來越復雜，高層建筑也越來越多，這些都增加了交通事故及高處墜落所致骨折的比例。而交通事故及高處墜落等高能量損傷常導致骨盆骨折、顱骨骨折、股骨骨折甚至開放性及多發性骨折等嚴重損傷，嚴重威脅兒童的健康。

1.6小兒骨折的部位和類型小兒骨折的部位以上肢最為多見，其次為下肢，以骨盆及脊柱骨折較為少見。許世剛等［9］研究表明，小兒上肢骨折占83.8%，下肢骨折占16.2%。國內多項研究均表明，上肢骨折中又以肱骨骨折最為多見［5-6，9，15］，歐洲地區則以前臂骨折最為多見［1-4］。小兒骨折的主要類型與小兒年齡段相關，1歲以下兒童以鎖骨骨折為主要類型，1～3歲幼兒以肱骨遠端骨折為主，4～14歲則以橈骨遠端骨折為主，14歲以后主要為掌骨骨折［4］。肱骨髁上骨折是我國兒童最常見的骨折類型，而歐洲等國家則以前臂遠端骨折為最常見的骨折類型。

2　小兒骨折的影響因素

成人骨折的主要影響因素是骨密度，小兒骨折則不然，其與個體因素、遺傳因素及環境因素等有關。

2.1個體因素

2.1.1體質量及飲食習慣超體質量的兒童更容易骨折。超體質量是骨折的一個危險因素［16］。Kessler等［17］研究發現，體質量指數（BMI）較高的兒童更容易發生膝部、腿、踝部及足部骨折。這可能與超體質量兒童摔倒時沖擊力更大及體內礦物質含量較少有關。H?ndel等［18］研究認為，非母乳喂養、較少的牛奶攝入、高能量攝入、高糖飲料攝入會導致兒童骨折風險增高。可能因為這些喂養及飲食習慣會減少和妨礙鈣的吸收，致使機體的鈣相對不足，從而導致骨密度降低，增加了骨折風險。

2.1.2心理行為因素兒童的心理特征是影響小兒骨折的重要因素，自控能力弱、沖動冒險、攻擊性強的兒童更容易發生骨折。蔣昭倫等［19］發現，骨折兒童存在顯著的心理異常，表現為心理問題和行為問題。心理障礙的兒童更容易發生反復多次手部骨折［20］。行為因素方面，具有多動、攻擊行為的兒童更容易受到意外傷害［21］，其發生骨折的風險也相應增加。體育活動對于小兒骨折而言是一把“雙刃劍”，適度、安全前提下的體育活動可鍛煉肌肉，增強體質，增加骨礦物質含量，減少骨折的發生。但是劇烈、過度體育運動是小兒骨折的獨立風險因素［20］。過量的體育運動雖然可以增加骨的礦物質量，但是同時帶來的創傷風險也會隨之增加。

2.1.3既往骨折史既往骨折是增加小兒骨折風險的獨立因素［22］。曾經發生骨折的兒童比未曾骨折的兒童發生骨折的風險大。Goulding等［23］研究發現，發生骨折的兒童發育成熟時的骨密度低于沒有發生骨折的兒童。

2.1.4骨量降低相關性疾病骨骼的骨量是衡量骨堅強與否的重要指標，引起兒童骨骼骨量降低或骨質破壞的疾病均能引起骨折的風險增加。這些疾病包括成骨不全癥、青少年特發性骨質疏松癥、囊性纖維化（骨腫瘤、骨結核、骨髓炎、腎臟疾病、糖尿病和生長激素缺乏等。Goulding等［23］研究表明，骨礦物質密度降低，骨折的發生會增加，并且骨密度每降低基準線一個標準差，骨折風險增加1倍。骨礦物質密度是影響小兒骨折的一個獨立風險因素［24］。很多其他影響因素都是通過改變骨密度進而影響小兒骨折發生的。一旦骨密度降低，即便輕微的創傷，都有可能發生骨折。

2.2基因及遺傳因素近年來，對骨折兒童的相關基因分析及家族遺傳方面的研究越來越多，包括部分基因及家族遺傳因素與骨折的相關性。國外一項研究發現，發生多發性骨折的患者中51.6%有家族骨折史，單一骨折的患者中38.9%有家族骨折史，而沒有骨折的人僅29.2%有家族骨折史［25］。成骨不全癥是典型的先天性遺傳病，會造成第一型膠原纖維缺陷，使骨質脆弱而增加骨折風險，通常是由于COL1A1或COL1A2基因突變造成的［26］。少年佩吉特病（詹妮弗）是一種罕見的遺傳性骨病，LRP5 和WNT1基因參與一些罕見低骨量疾病，詹妮弗患者因為骨代謝改變，而表現為矮小、骨畸形及骨折，TNFRSN11B基因缺失或錯義突變在該病中很常見［27］。此外，其他遺傳性影響骨質的骨病還有骨囊性纖維化病、低血磷性佝僂病、低磷酸酯酶癥、馬凡氏綜合征等。有報道稱維生素受體基因、雌激素受體基因、骨鈣素基因等的多態性也會影響骨密度從而影響骨折的發生風險［28］。

2.3環境因素

2.3.1家庭環境兒童骨折大部分發生在家中，因而居家環境及監護人與兒童骨折的發生密切相關。陳忠等［29］研究發現，家里地面為木地板、嬰兒床有防護欄、監護人不參加娛樂活動的家庭兒童發生意外傷害的風險比地面為水泥地面、床無防護欄、監護人參加娛樂活動的兒童小。國外有報道指出，兒童骨折的發生與家庭經濟情況、父母文化程度、父母婚姻狀況、父母工作性質及監護人對兒童意外傷害的認識有關［30］。兒童骨折，特別是學齡前兒童骨折，與監護人的受教育程度相關。監護人的密切照顧及安全的家庭居住環境是兒童健康快樂成長的保障。

2.3.2社會環境影響小兒骨折的社會因素有社會經濟狀況，健康教育宣傳及普及，公共設施安全及管理，相關保障兒童安全法律法規的制訂和完善等［31］。除了在家里，兒童骨折的常見場所還有學校及游樂場，而這些場地的規范性、游樂設備的安全性、高危運動項目的警示性都會影響到兒童骨折的發生率。美國為了減少這些常見場所小兒骨折的發生，制定了預防意外發生的行動指南［32］。

3　小　結

小兒骨折是小兒外科常見疾病，嚴重地威脅了兒童的健康。雖然大部分小兒骨折的預后較佳，但是受傷及治療的過程仍給兒童心理和身體帶來了傷害，同時也給其家庭及社會產生了一定的影響。小兒骨折多與創傷有關，是一個可預防、能預防的疾病。本文通過對小兒骨折流行病學及影響因素的探究，揭示了小兒骨折的發病規律及特點，為減少小兒骨折發生率提供了切實可行的預防措施。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.021

A

1009-5519（2016）15-2333-04

國家臨床重點專科建設項目（2013544）。

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（2016-03-18）